심화 해설
정답은 5번입니다. 의료법 시행규칙 제15조에 따르면 간호기록부에는 환자의 간호에 관한 다음 각 호의 사항을 기록해야 합니다. 간호조무사가 작성하는 간호조무사 기록부에도 동일하게 적용됩니다.
1. 환자의 주된 증상
2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등 환자의 상태
3. 투약, 처치 등의 내용 및 그 결과
4. 그 밖에 환자의 간호에 관하여 필요한 사항
보기 1번, 2번, 3번, 4번은 의료법 시행규칙 제14조에 따른 진료기록부에 기록해야 할 사항입니다. 진료기록부는 의사, 치과의사 또는 한의사가 작성하는 기록으로, 환자의 진단명, 주된 증상, 진료 경과, 치료 내용 등이 포함됩니다. 간호기록부와 진료기록부에 기록해야 할 사항이 다르다는 점을 유의하고, 각각 어떤 내용이 포함되는지 정확히 구분하여 암기해야 합니다. 국가고시에서도 자주 출제되는 중요한 부분입니다.
처치에 관한 사항은 간호 업무의 핵심 영역이며, 환자의 안전과 직결되는 중요한 정보입니다. 따라서 간호기록부에 정확하고 상세하게 기록되어야 합니다. 투약, 수액, 드레싱, 각종 검사, 환자 교육 등 간호사가 수행하는 모든 처치 내용과 그에 따른 환자의 반응을 구체적으로 기록하는 것이 중요합니다. 이를 통해 의료진 간 정보 공유가 원활해지고, 환자에게 연속적이고 안전한 간호를 제공할 수 있습니다. 또한, 의료 분쟁 발생 시 중요한 법적 근거 자료로 활용될 수 있으므로, 간호기록은 사실에 기반하여 객관적이고 정확하게 작성해야 합니다.
임상 시나리오
72세 남성 환자 김씨는 낙상으로 인해 고관절 골절 수술을 받고 병동으로 돌아왔습니다. 담당 간호사 박 간호사는 김씨의 활력징후를 측정하고 수술 부위 드레싱 상태와 배액량을 확인했습니다. 김씨는 수술 부위 통증을 호소했고, 박 간호사는 처방된 진통제를 투여했습니다. 이후 김씨의 통증 정도와 활력징후 변화를 지속적으로 모니터링하고, 모든 처치 내용과 환자의 반응을 간호기록부에 상세히 기록했습니다. 예를 들어, "14:00 수술 부위 통증 호소 (NRS 7/10). 처방된 진통제(Fentanyl 50mcg/hr) IV PCA 투여 시작. 14:30 통증 감소 (NRS 4/10) 확인. 활력징후: 혈압 120/80mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃." 와 같이 구체적으로 기록했습니다. 이러한 기록은 다른 의료진에게 환자 상태에 대한 정확한 정보를 제공하고, 추후 발생할 수 있는 의료 분쟁 시 중요한 법적 근거 자료로 활용될 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.