미주신경 활동의 증가로 인한 어지럼, 실신으로 응급실에 온 동서맥 환자에서 우선 투여하는 약물은?

미주신경의 활동 증가 혹은 교감신경 긴장저하로 발생하며, 디기탈리스(digitalis), β–blocker, 칼슘이온차단제 복용 시 나타날 수 있다. 구토나 흡인, 발살바수기, 통증, 갑상샘저하증, 점액 수종 등을 동반할 수 있다. 증상이 없으면 치료가 불필요하나 증상 있으면 산소공급, 부교감신경 차단제[아트로핀(atropine)], 교감신경흥분제[이소프로테레놀(isoproterenol)]를 투여한다.

미주신경(부교감신경) 긴장이 높아지면 동방결절(sinus node)의 자동능(automaticity)이 억제되고 방실결절(AV node) 전도가 느려지면서 동서맥(sinus bradycardia)이 나타납니다. 어지럼이나 실신 같은 증상이 동반된 경우는 단순한 생리적 서맥이 아니라 심박출량 저하로 인한 저관류(hypoperfusion) 상태이므로 즉각적인 약물 중재가 필요합니다.

증상이 있는 동서맥에서 우선 선택하는 약물은 아트로핀(atropine)입니다. 아트로핀은 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 경쟁적으로 차단하여 미주신경이 동방결절과 방실결절에 미치는 억제 효과를 풀어줍니다. 그 결과 동방결절의 발화 빈도가 올라가고 방실결절 전도가 빨라져 심박수가 회복됩니다. 미주신경 활성 증가가 원인인 서맥일수록 아트로핀 반응이 뚜렷하게 나타납니다.

2010년 미국심장협회(AHA) ACLS 가이드라인은 서맥 치료의 목표를 혈역학적으로 불안정하거나 증상이 있는 부정맥 환자를 빠르게 찾아 치료하는 것으로 제시합니다. 증상이 있는 서맥에서는 약물을 사용하거나 필요 시 경피적 조율(transcutaneous pacing)을 고려하라고 권고하는데, 약물 중 1차로 쓰는 것이 바로 아트로핀입니다. ^[1]

하부 심근경색(inferior STEMI) 환자에서 재관류 시기에 미주신경 매개 서맥과 저혈압이 흔하게 발생하는데, 이는 베졸트-야리쉬 반사(Bezold-Jarisch reflex)와 관련이 있습니다. 이 반사는 심실 벽의 기계적·화학적 수용체가 자극되면서 미주신경 구심성 신호가 증가하고 교감신경 유출이 억제되어 서맥과 혈압 저하를 일으키는 기전입니다. 아트로핀은 이처럼 미주신경 활성이 원인인 서맥에서 생리적으로 타당한 선택입니다. ^[3]

혼동 주의! 디곡신(digoxin)은 미주신경 긴장을 높이고 방실결절 전도를 억제하므로 서맥을 악화시킬 수 있습니다. 베타차단제나 칼슘채널차단제 과량으로 인한 서맥에서도 아트로핀이 1차로 시도되지만, 베타수용체가 차단된 상태에서는 아트로핀만으로 효과가 부족할 수 있습니다. 이런 경우 글루카곤(glucagon)이 대안으로 보고된 바 있는데, 글루카곤은 베타수용체를 거치지 않고 심근세포 내 cAMP를 증가시켜 심박수와 수축력을 높입니다. ^[4]

핵심! 증상이 없는 동서맥은 원인을 찾아 경과 관찰하면 되지만, 어지럼·실신·저혈압·흉통·의식 저하 같은 저관류 징후가 있으면 아트로핀 0.5 mg을 정맥주사하고 3~5분 간격으로 반복할 수 있습니다. 총 용량은 3 mg까지 투여하며, 이후에도 반응이 없으면 경피적 조율이나 도파민·에피네프린 주입 같은 2차 전략으로 넘어갑니다. ^[1][2]

리도카인(lidocaine)은 심실성 부정맥에 쓰는 약물이고, 에피네프린(epinephrine)은 아트로핀에 반응하지 않는 서맥에서 2차로 고려하는 약물입니다. 아미노필린(aminophylline)은 심근경색 후 방실차단 등 특수 상황에서 연구된 바 있으나 증상성 동서맥의 1차 약물은 아닙니다.