투석불균형증후군(dialysis disequilibrium syndrome, DDS)은 혈액투석 중 또는 직후에 나타나는 신경학적 증상의 집합으로, 특히 투석을 처음 시작하는 환자에서 흔히 발생합니다
[1]. 말기신부전으로 요독(uremia)과 고삼투압(hyperosmolar) 상태에 있는 환자에게 신대체요법으로 혈중 용질을 빠르게 제거하면 뇌부종(cerebral edema)과 두개내압(intracranial pressure, ICP) 상승이 유발되어 두통, 구역, 구토, 안절부절못함 같은 증상이 나타납니다
[1][2].
DDS의 핵심 기전은 혈액과 뇌 사이의 요소(urea) 제거 속도 차이로 인한 역요소 효과(reverse urea effect)입니다. 투석 중 혈액에서는 요소가 빠르게 제거되지만 뇌조직에서는 혈뇌장벽(blood-brain barrier) 때문에 제거 속도가 느립니다. 이로 인해 혈액은 상대적으로 저장성(hypotonic)이 되고, 삼투압 차이에 의해 물이 뇌세포 안으로 이동하여 뇌부종이 생깁니다
[3]. 또한 전신성 산증이 빠르게 교정되면서 뇌척수액(cerebrospinal fluid)의 산증이 상대적으로 남게 되는 뇌척수액 산증(cerebrospinal fluid acidosis)도 기여 요인으로 제시됩니다
[3].
증상이 발생했을 때 가장 우선적인 간호중재는
투석기의 혈류속도(blood flow rate)를 낮추는 것입니다. 혈류속도를 낮추면 단위 시간당 제거되는 요소의 양이 줄어들어 혈중 삼투압이 급격히 떨어지는 것을 완화할 수 있습니다. 이는 뇌와 혈액 사이의 삼투압 차이 증가 속도를 늦추어 뇌부종의 진행을 억제하는 원리입니다.
혼동 주의! DDS가 발생했을 때 투석을 즉시 완전히 중단하는 것이 아니라, 먼저 투석 강도를 낮추어 증상 완화를 시도합니다. 다만 증상이 심하거나 악화되면 투석 중단과 함께 기도 유지, 산소 공급, 필요 시 항경련제 투여 등이 필요할 수 있습니다
[2].
| 중재 | DDS에 적절한가 | 이유 |
|---|
| 혈류속도 낮추기 | 적절함 | 요소 제거 속도를 늦춰 삼투압 차이 완화 |
| 투석 즉시 중단 | 증상이 심할 때만 고려 | 경증에서는 강도 조절이 우선 |
| 산소 공급 | 보조적 중재 | 저산소혈증이 동반된 경우에 필요 |
| 금식 및 수액 투여 | 부적절 | DDS의 기전은 수액 부족이 아니라 뇌부종임 |
DDS는 치료가 어렵기 때문에 예방이 가장 중요합니다. 처음 투석을 시작하는 환자에서는 투석 시간을 짧게 하고 혈류속도를 낮게 시작하며, 투석액 나트륨 농도를 높이거나 요소 제거율을 낮추는 방식으로 점진적으로 투석 강도를 올리는 전략이 권장됩니다
[2]. 중증 질소혈증(azotemia)이나 심한 대사성 산증이 있는 환자일수록 공격적인 투석은 DDS 위험을 높이므로 주의가 필요합니다
[3].
DDS의 증상은 경증의 두통, 구역, 구토, 안절부절못함부터 경련(seizure), 의식저하(obtundation), 혼수(coma), 사망까지 다양합니다
[2][3]. 따라서 투석 중 환자의 의식수준과 신경학적 증상을 면밀히 관찰하고, 초기 증상이 나타나는 즉시 투석 강도를 낮추는 판단이 필요합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management.일반논문Mistry K (2019) · DOI: 10.2147/IJNRD.S165925
- [2]
Dialysis disequilibrium syndrome.일반논문Zepeda-Orozco D, Quigley R (2012) · DOI: 10.1007/s00467-012-2199-4
- [3]
Dialysis Disequilibrium Syndrome Revisited.일반논문Sahani MM, Daoud TM, Sam R, Andrews J, Cheng YL, Kjellstrand CM (2001) · DOI: 10.1111/hdi.2001.5.1.92