군에 입대한 남성이 사격 시범을 앞두고 갑자기 오른쪽 손가락이 마비되었다. 검사결과 이상소견이 발견되지 않았다면 이 대상자에게 나타난 증상의 특성으로 옳은 것은?

문제에서 나타난 증상의 정체
사격 시범을 앞둔 군인이 갑자기 오른쪽 손가락 마비를 호소했지만 검사에서 이상이 없다면, 이는 신경학적 손상 없이 나타나는 기능성 신경학적 증상 장애(Functional Neurological Symptom Disorder, FNSD)로 볼 수 있습니다. FNSD는 알려진 신경학적 병리와 연결되지 않는 신경학적 증상이 나타나는 신경정신과적 장애입니다 ^[1]. 과거에는 프로이트 정신분석적 관점에서 순수한 심리적 원인으로 보았지만, 현대의 생물심리사회적 관점에서는 인지 및 신경회로 기능 이상과 증상의 비자발적 성격을 함께 강조합니다 ^[2].

전환장애의 1차적 이득과 2차적 이득
이 문제에서 묻는 핵심 개념은 전환 증상이 주는 심리적 이득입니다. 1차적 이득(primary gain)은 받아들일 수 없는 심리적 갈등이나 불안이 신체 증상으로 전환되면서 불안 자체가 의식에서 제거되어 경감되는 것을 말합니다. 사격 시범이라는 압박 상황에서 느끼는 불안이나 갈등이 손가락 마비라는 신체 증상으로 표현되면서, 대상자는 불안을 직접 경험하지 않게 됩니다. 따라서 핵심! 마비 증상 자체가 불안을 낮추는 기능을 하므로 1차적 이득은 불안의 경감입니다. 2차적 이득(secondary gain)은 증상을 통해 주변의 관심을 받거나 힘든 과업에서 벗어나는 등 외부적 이익을 얻는 것을 의미합니다.

각 보기에 대한 해설
1번은 전환장애에서 나타나는 무관심(la belle indifférence)과 반대됩니다. 전환장애 대상자는 심각한 신체 증상이 있음에도 불구하고 이를 덤덤하게 받아들이는 정서적 무관심을 보이는 경우가 많습니다. 증상에 대해 지나치게 걱정하는 태도는 오히려 질병불안장애나 신체증상장애에서 더 두드러집니다. 2번은 전환장애의 특징과 맞지 않습니다. 전환장애에서 증상은 무의식적 과정으로 발생하며, 대상자는 마비의 원인이 심리적 갈등임을 스스로 인식하지 못합니다 ^[2]. 원인을 의식적으로 알고 있다면 이는 꾀병(malingering)이나 인위성 장애(factitious disorder)를 고려해야 합니다. 3번의 투사(projection)는 자신의 받아들일 수 없는 감정이나 충동을 타인에게 귀속시키는 방어기제입니다. 손가락 마비는 심리적 갈등이 신체 증상으로 표현되는 것이므로 투사가 아니라 전환(conversion)에 해당합니다. 5번은 전환장애 증상이 주변 사람의 관심이 있을 때 오히려 더 두드러질 수 있다는 점에서 틀립니다. 2차적 이득의 관점에서 증상은 주변의 관심이나 지지와 연결되어 있을 수 있습니다.

손 클렌치드 피스트 증후군과의 감별
손에 나타나는 정신병리적 장애는 수술 클리닉에서 사실적 상처 조작, 사실적 부종, 정신병리적 근긴장이상, 정신병리적 감각 이상 및 복합부위통증증후군(CRPS)으로 분류됩니다 ^[3]. 이 중 클렌치드 피스트 증후군(clenched fist syndrome)은 손가락이 굳게 쥐어진 상태로 펴지지 않는 증상으로, 정신과적 관점에서 전환 증상의 한 형태로 이해되기도 합니다 ^[4]. 다만 본 사례는 손가락을 쥐는 것이 아니라 마비가 발생한 것이므로, 손의 정신병리적 장애 분류 중 감각 이상 또는 운동 이상의 범주에서 이해할 수 있습니다. FNSD는 배제 진단으로서 여러 검사에서 이상이 발견되지 않을 때 고려되며, 진단 과정에서 환자가 반복적인 검사와 불확실한 진단으로 불만족을 경험하기 쉽습니다 ^[1].

국가고시 빈출 포인트
전환장애 관련 문제에서는 혼동 주의! 1차적 이득과 2차적 이득의 구분이 가장 빈번하게 출제됩니다. 1차적 이득은 불안의 내적 경감, 2차적 이득은 외부적 보상이나 회피라는 점을 구분해야 합니다. 또한 전환장애에서 보이는 무관심(la belle indifférence), 증상이 무의식적이라는 점, 방어기제가 전환이라는 점을 함께 기억하면 보기 판단이 명확해집니다. 기능성 신경학적 증상 장애는 신경학적 검사와 증상의 양상이 해부학적 신경 분포와 일치하지 않는다는 점이 진단의 중요한 단서입니다 ^[1][2].