A pregnant client at 34 weeks gestation presents to the labo… | 마이메르시 MyMerci
Maternal Newborn Health
문제
A pregnant client at 34 weeks gestation presents to the labor and delivery unit with a sudden gush of clear fluid from the vagina 2 hours ago. The nurse's initial assessment reveals a fetal heart rate of 110-120 bpm with occasional variable decelerations, maternal temperature of 99.2°F (37.3°C), and the client reports feeling decreased fetal movement. What is the nurse's priority action?
1Perform a sterile speculum examination to confirm rupture of membranes and assess for cord prolapse✓ 정답
2Administer antibiotics as ordered to prevent maternal infection
3Prepare the client for immediate cesarean delivery
4Place the client in Trendelenburg position and apply oxygen
해설
The priority is a sterile speculum exam to confirm PROM and assess for cord prolapse, as variable decelerations suggest cord compression. Other actions (antibiotics, cesarean, positioning) may be needed later but are not the immediate priority.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 임상 판단 모델(CJMM)의 Recognize Cues (단서 인식)와 Prioritize Hypotheses (가설 우선순위 설정) 단계를 평가합니다. 핵심 단서는 34주 PROM, 변동성 감속, 태동 감소입니다. 변동성 감속은 제대압박을 시사하는 가장 중요한 단서로, 제대탈출(Cord Prolapse)이라는 잠재적 생명 위협 상황을 즉시 배제해야 합니다. 따라서 우선순위 행동은 이 위험을 확인하거나 배제하기 위한 안전한 사정입니다. 항생제 투여나 즉각적인 제왕절개 준비는 위험을 확인하기 전에는 시기상조입니다. 트렌델렌부르 자세는 제대탈출이 확인된 후의 중재입니다.
Memory Tip:
PROM + Variable Decels = 먼저 Vaginal exam (질 검사) 생각하기. "V는 Verify (확인)부터"라는 니모닉으로 기억하세요.
KR vs US:
한국에서는 PROM 시 즉시 내진을 시행하는 경우가 많으나, NGN/미국 기준에서는 무균적 질경 검사(Sterile Speculum Exam)를 먼저 강조합니다. 이는 감염 위험을 최소화하면서도 제대탈출이나 태아 부분 촉진을 할 수 있는 더 안전한 방법입니다. 내진은 자궁경부 상태를 정확히 평가해야 할 때 시행됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
PROM 환자를 평가할 때는 다음을 따르세요: 1) 태아심박수 모니터링 즉시 시작, 2) 무균적 질경 검사로 양수 확인 및 제대탈출 배제, 3) 모체 활력징후 및 감염 징후(발열, 악취 분비물, 자궁 압통) 모니터링, 4) 태아 위치(초음파) 확인.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "PROM 환자에게 필요한 간호 중재"가 나오면, 질경 검사와 태아 모니터링은 거의 항상 포함됩니다. "즉시 내진 시행"은 감염 위험이 있어 정답이 아닐 가능성이 높습니다. "항생제 투여"는 보통 검사 결과(예: 양수 배양)나 의사의 처방 후 이루어지므로, "우선순위" 문제에서는 후순위입니다.
핵심 개념
Premature Rupture of Membranes — 조기양막파수. 진통 시작 전에 양막이 파수되는 것. 임신 37주 이전에 발생하면 Preterm PROM(PPROM)이라고 합니다.
Variable Decelerations — 변동성 감속. 태아심박수의 급격한 감소와 회복으로, 모양과 크기가 다양합니다. 주로 제대압박(Umbilical Cord Compression)으로 인해 발생합니다.
Cord Prolapse — 제대탈출. 양막이 파수된 후 태아의 제대가 태아 선진부(머리나 엉덩이)보다 먼저 질 내로 빠져나오는 응급 상황. 태아 심각한 저산소증을 초래할 수 있습니다.