A nurse is caring for a client who experienced an acute isch… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 6 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate intervention?
1Blood pressure of 160/90 mmHg
2New onset of severe headache with nausea and vomiting✓ 정답
3Slight facial drooping on the affected side
4Difficulty swallowing thin liquids
해설
New onset of severe headache with nausea and vomiting indicates potential intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA requiring immediate intervention. Other findings (e.g., hypertension, facial drooping, dysphagia) are concerning but not immediate emergencies.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 Recognize Cues와 Prioritize Hypotheses를 평가합니다. tPA 치료 중인 환자에게서 가장 위험한 합병증인 두개내출혈(Intracranial Hemorrhage)의 징후를 식별하는 것이 핵심입니다. 오심/구토를 동반한 새로 발생한 심한 두통은 두개내압 상승의 고전적 징후로, 즉각적인 중재가 필요합니다. 다른 보기들은 뇌졸중 환자에게서 흔히 관찰되거나 관리해야 할 문제이지만, 생명을 위협하는 응급상황은 아닙니다.
Memory Tip
tPA 투여 중 Sudden Headache, Nausea, Vomiting은 "SHould Notify Very urgently!"로 기억하세요. 이는 Notify HCP! 신호입니다.
KR vs US
한국에서는 뇌졸중 환자의 혈압 관리 목표가 증상 발생 시간과 치료 여부에 따라 다르게 적용될 수 있으나, 미국 NGN 시험에서는 tPA 투여 중 혈압 160/90 mmHg는 허용 가능한 범위로 간주되며, 즉각적인 중단을 요하는 기준은 아닙니다. tPA 관련 출혈 징후에 대한 경계 수준은 동일합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
tPA 투여 중 간호사의 핵심 역할은 출혈 모니터링입니다. 신경학적 상태를 15분마다 평가하고, 두통, 구토, 의식 수준 변화, 국소 신경학적 징후 악화를 주시하세요. 출혈 의심 시 tPA를 즉시 중단하고 의사에게 보고하며, 응급 CT 스캔을 준비합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "tPA 투여 중 즉시 중재가 필요한 사항"을 물을 경우, "혈압 160/90"과 같은 허용 가능한 혈압 상승은 정답에 포함되지 않습니다. "경미한 안면 마비"나 "삼킴 곤란"은 평가와 계획이 필요하지만, 생명을 위협하는 응급상황은 아닙니다.
핵심 개념
조직 플라스미노겐 활성제 — 혈전을 용해시키는 혈전용해제. 급성 허혈성 뇌졸중 치료에 사용되며, 증상 발생 후 4.5시간 이내에 투여해야 합니다. 주요 위험은 출혈, 특히 두개내출혈입니다.
두개내출혈 (Intracranial Hemorrhage) — 뇌 조직 내부나 주변 공간(지주막하, 경막하, 경막외)에서 발생하는 출혈. tPA 치료의 가장 심각한 합병증으로, 두통, 구토, 의식 변화, 국소 신경학적 징후로 나타납니다.
허혈성 뇌졸중 (Ischemic Stroke) — 뇌혈관이 혈전이나 색전에 의해 막혀 뇌 조직으로의 혈류가 차단되어 발생하는 뇌졸중. tPA는 이 혈전을 녹여 혈류를 재개시키는 목적으로 사용됩니다.
신경학적 평가 (Neurological Assessment) — 의식 수준, 동공 반응, 운동 기능, 감각, 언어 능력 등을 체계적으로 평가하는 것. 뇌졸중 환자, 특히 tPA 투여 중인 환자에게서 상태 변화를 감지하기 위해 정기적으로 수행해야 합니다.
연하곤란 — 삼킴 곤란. 뇌졸중 후 흔히 발생하며, 흡인(음식물이나 타액이 기도로 들어감)과 폐렴의 위험을 증가시킵니다. 삼킴 평가 후 적절한 식이 조절이 필요합니다.
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