심화 해설
Clinical Judgment
이 문제의 핵심은 tPA(혈전용해요법) 후 가장 위험한 합병증을 인지하고, 그에 따른 즉각적인 우선순위 행동을 결정하는 것입니다. 환자는 tPA 투여 후 6시간 만에 심한 두통, 오심/구토, 의식 수준 변화라는 출혈성 변환(Hemorrhagic Transformation)의 전형적인 3대 증상을 보입니다. 이는 두개내압 상승과 직접적인 연관이 있습니다. CJMM 모델에서, 간호사는 이 "Recognize Cues" 단계에서 위험 신호를 포착하고, "Prioritize Hypotheses" 단계에서 가장 위협적인 합병증(출혈)을 최우선으로 생각해야 합니다. 따라서 "Take Action"의 최우선은 추가 출혈을 유발할 수 있는 원인(tPA 포함 항응고/항혈전 치료)을 즉시 중단하고, 의료진에게 알려 응급 CT 촬영 및 신경외과적 개입 가능성을 모색하는 것입니다.
Memory Tip
tPA 후 Sudden Headache & ICP signs? Stop tPA, Hurry to notify HCP! (SHISH)로 기억하세요. 심한 두통(Severe Headache)과 두개내압 상승(ICP) 증상은 tPA 중단(Stop)과 서둘러(Hurry) 의사 통보를 의미합니다.
KR vs US
한국에서는 tPA 투여 후 출혈 합병증 발생 시, 즉시 의사에게 보고하고 중단하는 기본 원칙은 동일합니다. 다만, 미국 NGN 시험에서는 "notify the physician"보다 더 구체적으로 "notify the stroke team"이나 "prepare for emergency CT" 같은 행동이 함께 강조될 수 있습니다. 또한, 미국에서는 tPA 투여 후 첫 24시간은 매우 엄격한 신경학적 관찰 프로토콜을 따르는 경우가 일반적입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
tPA 투여 후 간호사의 핵심 역할은 출혈 합병증에 대한 지속적인 감시(Vigilant Monitoring)입니다. 첫 24시간은 특히 혈압 관리와 신경학적 상태 평가가 중요합니다. NIHSS 점수를 정기적으로 평가하며, 갑작스러운 악화 시 즉각 대응해야 합니다.
Caution
이 문제는 SATA(Select All That Apply)가 아닌 단일 정답 문제이지만, 함정 포인트는 "가장 먼저 해야 할 일(Priority Action)"을 묻는다는 점입니다. 보기 3(머리 높이기, 산소 공급)이나 보기 4(신경학적 사정, 기록)는 모두 중요하지만, 출혈이 진행 중인 상황에서 치료적 원인(tPA)을 제거하지 않고 증상만 관리하는 것은 근본적인 해결이 아닙니다. "의사에게 알리기 전에" 해야 할 최우선 행동을 묻고 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.