A 68-year-old patient is admitted to the emergency departmen… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A 68-year-old patient is admitted to the emergency department with sudden onset of right-sided weakness, slurred speech, and confusion that began 2 hours ago. The patient's vital signs are: BP 180/110 mmHg, HR 88 bpm, RR 20/min, Temperature 98.6°F (37°C). What is the nurse's highest priority action?
1Administer antihypertensive medication to reduce blood pressure immediately
2Obtain a complete neurological assessment using the Glasgow Coma Scale
3Ensure airway patency and assess breathing adequacy✓ 정답
4Prepare the patient for immediate CT scan of the head
해설
Airway assessment is the highest priority per ABC approach, as stroke patients are at risk for airway compromise due to altered consciousness and impaired reflexes. Other actions like blood pressure management, neurological assessment, and CT scan are secondary until airway and breathing are secured.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 급성 뇌졸중(Acute Stroke) 환자 관리에서 간호사의 최우선 행동을 묻습니다. 핵심은 응급 상황에서의 체계적 접근법입니다. 환자는 급성 신경학적 결손(우측 마비, 구음장애, 혼돈)과 고혈압을 보입니다. 모든 응급 평가는 ABC(기도, 호흡, 순환) 순서로 시작합니다. 환자의 혼돈 상태는 기도 유지 능력과 보호적 반사(연하, 기침)의 손상을 시사하며, 이는 기도 폐쇄와 흡인의 직접적 위험으로 이어집니다. 따라서, 신경학적 평가나 진단 검사 전에 생명을 위협할 수 있는 기도 문제를 먼저 확인하고 확보하는 것이 최우선입니다.
Memory Tip: Always Begin with Critical support? NO! Always Begin with Airway! "ABC"는 절대적인 순서입니다. 뇌졸중(Stroke)이어도, 첫 번째는 Airway입니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두 ABC 접근법은 동일한 기본 원칙입니다. 다만, 미국 NCLEX는 이 체계적 우선순위 결정(Systematic Priority Setting)을 특히 강조하며, 복잡한 상황에서도 간호사가 가장 위험한 문제를 먼저 해결하도록 요구합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
급성 뇌졸중 환자를 접했을 때, 간호사의 역할은 체계적이고 신속한 평가로 시작합니다.
1. 초기 평가(Initial Assessment): ABCs를 즉시 평가하세요. 의식이 저하된 환자에게서는 기음(Stridor), 가래 걸림 소리(Gurgling), 흉부 운동 비대칭을 확인하세요.
2. 혈압 관리: 급성 허혈성 뇌졸중에서 고혈압은 즉시 낮추지 마세요(Notify HCP!). 이는 뇌의 손상된 부위로의 관류를 유지하기 위한 보상 기전일 수 있습니다. 의사의 지시 없이 항고혈압제를 투여하면 뇌관류를 악화시킬 수 있습니다.
3. 진단 과정: 기도가 확보되면, 신속한 신경학적 평가(예: NIH Stroke Scale)와 CT 스캔 준비가 다음 단계입니다. CT는 출혈성과 허혈성 뇌졸중을 구분하는 데 필수적입니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "급성 뇌졸중 환자에게 수행할 행동"을 물을 경우, "기도 평가"와 "CT 스캔 준비"는 모두 정답이 될 수 있지만, "가장 우선순위가 높은(priority/highest priority/first) 행동"을 묻는 문제에서는 반드시 ABC를 먼저 생각하세요. "혈압을 즉시 낮춘다"는 선택지는 거의 항상 오답입니다.
핵심 개념
Acute Stroke (급성 뇌졸중) — 뇌혈관의 폐색(허혈성)이나 파열(출혈성)로 인해 뇌 조직에 혈액 공급이 갑자기 중단되어 발생하는 의학적 응급 상황. 시간이 생명(TIME IS BRAIN)으로 간주됩니다.
ABC (Airway, Breathing, Circulation) — 응급 상황에서 환자 평가와 처치의 기본이 되는 우선순위 접근법. 기도 확보, 호흡 확인, 순환 유지 순서로 생명을 위협하는 문제를 해결합니다.
Dysarthria (구음장애) — 뇌졸중으로 인해 입술, 혀, 성대 등을 움직이는 근육의 조절에 문제가 생겨 말이 불분명해지는 상태. 신경학적 결손의 중요한 징후입니다.
Hypertension in Stroke (뇌졸중 시 고혈압) — 급성 허혈성 뇌졸중에서 흔히 관찰되는 현상. 손상된 뇌 부위 주변의 관류를 유지하기 위한 자가 조절 기전의 일부로 여겨져, 특정 기준을 넘지 않는 한 급격히 낮추지 않습니다.
Airway Compromise (기도 손상) — 기도가 부분적 또는 완전히 폐쇄되어 산소 공급이 방해받는 상태. 의식 저하, 신경근육 장애, 삼킴 곤란 등이 있는 환자에서 발생 위험이 높습니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.