A nurse is caring for a client who experienced an acute isch… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 6 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

해설
New onset of severe headache with nausea and vomiting indicates potential intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA requiring immediate intervention. Other findings (hypertension, facial drooping, dysphagia) are expected or less urgent in this context.

심화 해설

Clinical Judgment 이 문제의 핵심은 tPA 투여 후 발생할 수 있는 치명적 합병증을 조기에 인식하고 즉각적으로 대응하는 간호사의 판단 능력을 평가합니다. tPA는 허혈성 뇌졸중의 혈전을 녹이지만, 동시에 뇌출혈(두개내출혈, Intracranial Hemorrhage)의 위험을 크게 증가시킵니다. 새롭게 발생한 심한 두통과 오심/구토는 두개내압 상승의 고전적 징후로, 뇌출혈을 강력히 의심케 합니다. 이는 진행 중인 치료를 중단하고 응급 조치를 시작해야 하는 절대적 지표입니다. Memory Tip: tPA 후 두통은 Red Flag! "Red Flag Headache"를 기억하세요. tPA 투여 후 발생하는 두통(Headache)은 뇌출혈이라는 위험 신호(Red Flag)입니다. KR vs US: 한국에서는 tPA 투여 후 혈압 관리 목표가 다소 엄격할 수 있으나, NGN/미국 기준에서는 160/90 mmHg 정도의 혈압은 tPA 투여 중 허용 가능한 범위 내에서 점진적으로 관리하는 경우가 많습니다. 가장 중요한 것은 신경학적 악화 징후(두통, 의식변화 등)에 대한 감시입니다.

임상 시나리오

Clinical Practice Guide tPA 투여 중 간호사의 핵심 역할은 지속적인 신경학적 사정(Neuro Check)입니다. 두통, 의식 수준 변화(GCS 점수 하락), 새로운 국소 신경학적 결손(마비 악화), 구토, 동공 비대칭 등은 모두 즉시 보고해야 할 징후입니다. 출혈 징후가 의심되면 tPA 정주를 즉시 중단하고, 정맥로는 유지한 채 의사에게 알리며, 응급 CT 스캔을 준비합니다. Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 흔한 함정은 "뇌졸중 환자에게 중요한 모든 사정"을 고르게 하는 것입니다. 이 문제는 "tPA 투여 중"이라는 특정 상황에서 "즉각적인 주의가 필요한" 생명을 위협하는 합병증의 징후 하나만을 골라야 합니다. 안면 처짐이나 연하곤란은 뇌졸중 자체의 증상/합병증이지만, tPA로 인해 급격히 악화되는 응급 상황을 나타내지는 않습니다.

핵심 개념

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