간호기록 작성 시 오류가 발생했을 때 가장 올바른 수정 방법은?

간호기록 오류 수정 시에는 두 줄을 긋고 서명 후 정확한 내용을 기록해야 합니다.

간호기록 수정의 기본 원칙

간호기록은 의료법과 의료기관 인증 기준에 따라 법적 문서로 간주됩니다. 기록의 무결성을 유지하는 것은 환자 안전과 직결되며, 추후 법적 분쟁 시 중요한 증거 자료가 됩니다. 따라서 기록 오류 발생 시 원본 내용을 훼손하지 않으면서 수정 사실과 수정자를 명확히 남기는 방식이 요구됩니다.

오답 분석: 왜 안 되는가

지우개나 수정액 사용(1, 2번)은 원본 기록을 물리적으로 훼손하거나 은폐하는 행위입니다. 이는 기록의 진위성과 신뢰성을 심각하게 손상시키며, 의도적인 기록 조작으로 오해받을 수 있습니다. 새 용지에 다시 작성(4번)하는 것은 원본 기록의 시간적 연속성을 파괴하고, 재작성 과정에서 의도치 않은 정보 누락이나 변형이 발생할 위험이 있습니다. 덮어쓰기(5번) 역시 원본 내용을 식별할 수 없게 만들어 수정 전후의 정보를 모두 보존해야 한다는 기록 원칙에 위배됩니다.

정답의 근거: 두 줄 긋기와 서명

정답인 3번(두 줄을 그어 서명한다)은 원본 내용을 그대로 읽을 수 있도록 보존하면서, 해당 내용이 수정되었음을 명확히 표시하는 방법입니다. 수정선을 긋고 본인의 서명 또는 이니셜과 수정 날짜를 함께 기입함으로써 수정의 주체와 시점을 추적할 수 있습니다.

이러한 원칙은 임상시험 및 연구 데이터 관리에서도 동일하게 적용됩니다. 연구 프로토콜이나 통계 분석 계획(SAP)의 수정 사항을 보고할 때, 무엇이 변경되었고 왜 변경되었는지에 대한 투명성(transparency)이 결과의 신뢰도(trustworthiness)를 결정하는 핵심 요소입니다 . 의료 현장의 간호기록 또한 환자의 상태 변화와 중재에 대한 연속적인 데이터 기록이므로, 수정 과정의 투명성을 확보하지 못하면 기록 전체의 신뢰도가 저하될 수 있습니다.

특히, 의료 오류나 환자 안전 사고와 관련된 기록은 더욱 엄격한 관리가 필요합니다. 예를 들어, 특정 환자의 수술 후 팔에 혈압 측정 금지 경고(limb alert)가 있음에도 불구하고 반대쪽 팔이 아닌 제한된 팔에서 혈압을 측정하는 오류(wrong-limb BP measurement)가 발생할 수 있습니다 . 이러한 오류를 인지했을 때, 기존에 '혈압 측정 완료'라고 기록된 내용을 지우거나 수정액으로 지우는 것은 절대 허용되지 않습니다. 대신, 잘못된 측정 부위에 대한 기록 위에 두 줄을 긋고, '제한 팔 측정 오류로 무효, 재측정함'이라고 정정 기록을 남긴 후 서명해야 합니다. 이는 환자에게 발생할 수 있는 동정맥루 혈전증( fistula thrombosis)이나 림프부종 악화(lymphedema exacerbation) 같은 합병증을 예방하기 위한 후속 조치와 연결되기 때문에, 오류의 사실과 수정 경위를 투명하게 남기는 것이 법적, 윤리적 책무입니다 .