간호조무사의 업무 기록 원칙으로 가장 적절하지 않은 것은?

간호기록은 객관적 사실만을 기록해야 하며 주관적 해석은 피해야 합니다.

간호 업무 기록의 핵심 원칙

간호 업무 기록은 환자 안전의 기본이 되는 매우 중요한 행위입니다. ^[1] 기록의 원칙은 크게 다섯 가지로 요약할 수 있습니다.

첫째, 객관성입니다. 기록은 간호조무사가 관찰하고 측정한 사실 그대로를 작성해야 합니다. 예를 들어 "환자가 아파 보인다"가 아니라 "환자가 오른쪽 배를 손으로 누르며 얼굴을 찡그리고 있다"라고 기록하는 것이 객관적인 사실에 해당합니다.

둘째, 정확한 시간 기입입니다. 활력징후 측정, 투약, 처치 등 모든 행위는 발생한 정확한 시각을 기록해야 합니다. 시간은 환자 상태 변화의 연속성을 파악하고 법적 증거력을 확보하는 데 필수적입니다.

셋째, 서명입니다. 기록을 작성한 사람이 누구인지 명확히 하기 위해 반드시 본인의 서명이나 서명에 준하는 표시를 해야 합니다. 이는 기록에 대한 책임 소재를 분명히 하는 행위입니다.

넷째, 지정된 양식 사용입니다. 의료기관마다 정해진 서식과 기록 체계가 있으며, 이 틀 안에서 기록해야 정보의 일관성과 완전성을 유지할 수 있습니다.

다섯째, 주관적 해석 배제입니다. 보기 3번의 "주관적 해석을 포함한다"는 기록 원칙에 위배됩니다. 주관적 해석이란 관찰된 사실에 개인의 추측이나 판단을 덧붙이는 것을 말합니다. 예를 들어 환자의 혈압이 160/100mmHg로 측정되었을 때, "환자가 불안해서 혈압이 올랐을 것이다"라고 기록하는 것은 주관적 해석입니다. 대신 측정된 수치와 당시 환자의 상태를 사실대로 기술해야 합니다. 주관적 해석이 개입되면 의사나 다른 간호 인력이 환자 상태를 잘못 판단할 수 있고, 이는 환자 안전을 위협하는 요인이 됩니다. ^[1]