간호기록은 환자에게 제공된 간호의 전 과정을 투명하게 남기는 법적 문서이자 의료진 간의 의사소통 도구입니다. 기록의 질이 환자 안전에 직결되므로, 정확하고 객관적인 작성 원칙을 지키는 것이 필수적입니다.
올바른 기록의 원칙: 객관성
간호기록에서 가장 중요한 원칙은
관찰한 내용을 객관적으로 기록하는 것입니다. 이는 간호사가 보고, 듣고, 측정한 사실을 주관적인 해석이나 개인적인 의견 없이 그대로 기술하는 것을 의미합니다. 연구에 따르면, 부정확하거나 불완전한 기록은 임상적 의사 결정과 치료의 연속성을 저해하고 환자 안전을 위협할 수 있습니다
[2]. 따라서 "환자가 불안해 보임"이라는 주관적 표현보다는 "환자가 침상에서 몸을 뒤척이며 '잠이 오지 않는다'고 말함"과 같이 관찰 가능한 사실과 환자의 말을 그대로 인용하는 방식으로 기록해야 합니다.
오답 분석: 흔히 발생하는 기록 오류
나머지 보기들은 간호기록의 질을 떨어뜨리는 대표적인 오류 사례입니다.
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개인적인 의견 추가: "환자가 오늘 기분이 좋아 보임"과 같은 주관적 판단은 객관적 사실이 아니므로 기록에 포함해서는 안 됩니다. 이는 의료진 간 정보 전달에 혼선을 초래합니다.
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공란을 두어 나중에 작성: 기록을 미루면 중요한 정보가 누락되거나 왜곡될 위험이 있습니다. 특히 급박한 상황에서 구두로 전달된 내용이 기록되지 않으면 치료의 연속성이 끊어질 수 있습니다
[2]. 모든 기록은 해당 간호 행위를 수행한 직후 즉시 작성하는 것이 원칙입니다.
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동료의 기록 수정: 타인이 작성한 기록을 임의로 수정하는 것은 문서의 무결성을 훼손하는 행위입니다. 만약 오류를 발견했다면, 원본 기록을 남겨둔 채 수정 사유와 함께 정정 기록을 추가하는 방식으로 이루어져야 합니다.
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약어 무분별 사용: 표준화되지 않은 약어는 심각한 의사소통 오류를 유발할 수 있습니다. 특히 자원이 제한된 환경에서 서면 기록에 의존할 경우, 모호한 약어 사용은 환자 안전을 위협하는 요인이 될 수 있습니다 . 기관에서 공식적으로 승인한 약어 목록에 있는 경우에만 제한적으로 사용해야 합니다.
실무 적용: 구조화된 도구의 중요성
기록의 질을 높이기 위해 병원에서는 구조화된 기록 도구를 도입하기도 합니다. 예를 들어, 상처 평가 시 구조화된 점수 도구를 사용하면 기록의 완전성을 높이고 작성자 간 편차를 줄여 환자 안전을 향상시킬 수 있습니다
[2]. 이는 객관적인 사실을 빠짐없이 기록하도록 돕는 체계입니다. 또한, 기록 작성 시점에 필요한 가이드라인에 신속하게 접근할 수 있도록 QR 코드와 같은 기술을 활용하는 것도 저비용으로 기록의 질을 개선하는 효과적인 전략이 될 수 있습니다 .
참고 문헌 (논문 출처)
- [2]
Improving Wound Assessment Documentation Using a Structured Scoring Tool: A Closed-Loop Quality Improvement Project at Al Managil Teaching Hospital, Sudan.일반논문Ahmedalgabri RHM, Alshorbagy NAA, Aly AEM, Mansour KYI, Ali SEM, Mohamed AEY, Mohamed IAA, Mohammed AHEO, Adam Ahmed MH, Mohamed M, Alzain A, Alfaki MAA, Younis MSH, Galaladein RTM, Elhadi AAA, Elgazar HM, Kanan Ahmed AA, Mohamed AAO, Elbashir OAM. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108110