다음 중 간호기록 작성 시 잘못된 것은?

간호기록은 지워지지 않는 펜을 사용해야 하며, 연필 사용은 금지됩니다.

간호기록 작성의 기본 원칙

간호기록은 환자에게 제공된 간호의 내용과 환자의 반응을 시간 순서대로 기록한 법적 문서입니다. 기록의 가장 중요한 목적은 의료진 간의 정확한 정보 공유를 통해 연속성 있는 간호를 제공하고, 추후 법적 증거 자료로 활용되기 위함입니다. 따라서 기록은 반드시 사실에 근거하여 객관적으로 작성되어야 하며, 누가, 언제, 무엇을 수행했는지가 명확히 드러나야 합니다.

정답 해설: 연필로 기록하는 것이 잘못된 이유

정답은 1번(연필로 기록한다)입니다. 간호기록을 포함한 모든 의무기록은 지워지지 않는 잉크 펜(볼펜)을 사용하여 작성하는 것이 원칙입니다. 연필은 쉽게 지워지거나 번질 수 있어 기록의 영구성을 보장할 수 없습니다. 의무기록은 법정에서 증거 능력을 인정받는 중요한 문서이므로, 기록의 위변조 가능성을 원천적으로 차단하고 내용의 무결성을 유지하기 위해 지울 수 없는 도구를 사용해야 합니다. 이는 핵심적인 법적·행정적 요구사항입니다 ^[1].

오답 해설

2번(시간을 기록한다)은 올바른 기록 방법입니다. 모든 간호행위는 수행 후 즉시 그 시각을 정확히 기록해야 합니다. 이는 의료진 간의 정보 전달 시 시간적 흐름에 따른 환자 상태 변화를 파악하고, 중복 투약이나 처치 누락을 방지하는 등 안전한 의사결정을 위한 필수 요소입니다. 특히 중환자실과 같이 집중적인 모니터링이 필요한 환경에서는 국제 지침에서도 매 시간마다 환자 상태를 기록하도록 명시하고 있습니다 ^[4].

3번(서명을 한다)은 올바른 기록 방법입니다. 서명은 기록의 주체를 명확히 하여 행위에 대한 책임 소재를 분명히 합니다. 이는 기록의 법적 효력을 담보하는 핵심 절차로, 기록자가 누구인지 식별할 수 있어야 추후 문제 발생 시 책임 소재를 가리고 기록의 진위 여부를 판단할 수 있습니다 ^[1].

4번(약어를 사용한다)는 원칙적으로 허용되지만, 기관에서 공식적으로 승인한 표준 약어만 사용해야 합니다. 약어 사용은 기록의 효율성을 높일 수 있으나, 승인되지 않은 약어나 개인적인 축약어는 심각한 의사소통 오류를 유발할 수 있습니다. 전자의무기록(EHR)을 사용하는 환경에서도 표준화되지 않은 약어 사용은 불확실성을 높이고 환자 안전을 위협하는 요인으로 지적됩니다 ^[3].

5번(객관적으로 기록한다)은 올바른 기록 방법입니다. 기록은 간호사의 주관적인 판단이나 추측이 아닌, 관찰 가능한 사실과 측정 가능한 수치를 기반으로 작성되어야 합니다. 예를 들어, "환자가 불안해 보임"이라는 주관적 표현보다는 "환자가 침대 난간을 양손으로 꽉 쥐고 있으며, 호흡수가 분당 28회로 증가함"과 같이 구체적인 사실을 기록해야 합니다. 이러한 객관적 기록은 의료진 간의 일관된 정보 해석을 가능하게 하고, 법적 분쟁 시 신뢰할 수 있는 증거 자료로서의 가치를 높입니다 ^[2].