간호기록은 환자 상태와 제공된 간호에 대한 법적·의학적 증거이므로, 기록의 원칙을 정확히 이해하는 것은 실무의 기본이다. 제공된 근거 자료에서도 ‘고품질 간호기록(high-quality nursing documentation)’이 환자 안전의 기본이라고 명시하고 있다
[1]. 따라서 기록의 원칙에 어긋나는 행위를 명확히 구분할 수 있어야 한다.
간호기록의 핵심 원칙
간호기록은 사실에 근거해야 하므로
객관성(objectivity)이 가장 중요한 원칙이다. 보기 1번의 ‘객관적으로 기록한다’는 간호사가 관찰하고 측정한 사실(예: 환자의 혈압
160/100mmHg, 섭취량
500ml)만을 기술해야 함을 의미한다. 보기 4번의 ‘정확하게 기록한다’는 수치나 사실을 틀리지 않게 기재하는
정확성(accuracy)을, 보기 5번의 ‘누락 없이 기록한다’는 수행한 간호와 환자 반응을 빠뜨리지 않는
완전성(completeness)을 강조한다. 또한 보기 3번의 ‘시간순으로 기록한다’는 사건 발생 순서에 따라 기록하는
연대기적 기록(chronological documentation) 원칙으로, 이는 법적 분쟁 시 간호 행위의 정당성을 입증하는 데 필수적이다.
오답 분석: 주관적 의견의 위험성
정답인 2번 ‘주관적 의견을 포함한다’는 간호기록의 원칙에 정면으로 위배된다. 기록은 관찰 가능한 사실과 측정 가능한 데이터를 기반으로 해야 하며, 간호조무사나 요양보호사의 개인적인 추측이나 판단을 배제해야 한다. 예를 들어 ‘환자가 기분이 나빠 보임’이라고 기록하는 대신, ‘환자가 눈물을 흘리며 말을 거의 하지 않음’이라고 관찰된 사실을 구체적으로 기술해야 한다. 이는 근거 자료에서 강조하는
고품질 문서화(high-quality documentation)의 핵심 요소로, 주관적 의견이 개입되면 환자 상태에 대한 객관적 평가가 왜곡되어 환자 안전을 위협할 수 있다
[1].