의료법

간호기록부에 기록해야 할 사항은?

1 처치에 관한 사항 ✓ 정답
2 진료 경과와 소견
3 주된 증상 및 병력
4 의사의 건강진단 유무
5 진단 결과 또는 진단명

해설

법 제22조, 시행규칙 제14조

간호기록부에는 간호를 받는 사람의 성명(가명을 부여받은 경우 성명 대신 가명 기록 가능), 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항, 투약에 관한 사항, 섭취 및 배설물에 관한 사항, 처치와 간호에 관한 사항, 간호 일시를 적어야 한다.

같은 주제 다음 문제「간호법」에서 정하고 있는 간호사의 임무는?이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

간호기록은 단순한 업무 기록이 아니라 법적 효력을 갖는 문서입니다. 의료법 시행규칙에서 정한 필수 기재사항을 중심으로, 환자에게 제공한 간호가 정확히 드러나도록 작성해야 합니다.

간호기록부의 법적 필수 기재사항

의료법 시행규칙 제14조에 따르면 간호기록부에는 간호 대상자의 성명, 활력징후(vital signs), 투약, 섭취량과 배설량, 처치와 간호, 간호 일시를 기록합니다. 보기 중에서 이 범주에 해당하는 것은 1번 ‘처치에 관한 사항’입니다. 간호기록부는 의사가 작성하는 진료기록과 달리, 간호사가 직접 수행한 간호행위와 환자 반응을 기록하는 별도의 문서입니다.

진료기록과 간호기록의 구분

나머지 보기들은 모두 의사의 진료기록부에 포함되는 내용입니다. 진료 경과와 소견, 주된 증상 및 병력, 건강진단 유무, 진단명은 의사가 작성하는 진료기록부의 필수 기재사항입니다. 혼동 주의! 간호사도 환자의 상태를 사정하고 기록하지만, ‘진단명’을 내리거나 ‘진료 경과’를 판단하는 것은 의사의 고유 업무입니다. 간호기록에는 의사의 진단명을 그대로 옮겨 적기보다, 그 진단과 관련하여 수행한 간호중재와 환자의 반응을 기록하는 것이 핵심입니다.

구분	간호기록부	진료기록부
작성 주체	간호사	의사
핵심 내용	활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치와 간호, 간호 일시	주된 증상, 병력, 진단 결과, 진료 경과, 처방
법적 근거	의료법 시행규칙 제14조	의료법 시행규칙 제13조

간호기록의 법적 의미

간호기록은 환자 안전과 간호의 연속성을 보장하는 수단이면서 동시에 법적 증거로 기능합니다. 근거 자료에서도 건강관리 기록(health care record)은 법적 문서이므로 제공된 간호를 정확히 반영해야 한다고 강조합니다^[1]. 기록에 남지 않은 간호는 법적으로 ‘수행되지 않은 것’으로 간주될 수 있으므로, 처치를 시행한 즉시 구체적으로 기록하는 습관이 중요합니다. 특히 투약이나 처치 후 시간이 지나 기록하면 누락되거나 정확성이 떨어질 위험이 큽니다.

기록 작성 시 실무 포인트

간호기록은 사실(fact)에 근거해야 하며 주관적 판단이나 추측을 배제합니다. 예를 들어 ‘환자가 불안해 보임’보다는 ‘환자가 안절부절못하고 “숨이 차요”라고 말함’과 같이 관찰된 행동과 환자의 말을 인용해 기록합니다. 또한 기록은 환자 상태 변화를 시간 순서대로 보여줄 수 있어야 하므로 간호 일시를 반드시 포함합니다. 활력징후와 투약, 섭취·배설량은 수치로 명확히 남기고, 처치와 간호는 무엇을 했는지, 환자의 반응은 어땠는지까지 연결해 기록합니다. 핵심! 간호기록부의 필수 항목은 ‘처치와 간호에 관한 사항’이며, 진단명이나 진료 경과는 의사의 진료기록부에 속합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Guidelines in Practice: Patient Information Management.가이드라인Williams K (2023) · DOI: 10.1002/aorn.13844

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