• 1단계: 피부손상은 없으나 지속적인 발적 있음
• 2단계: 표피 또는 진피까지의 부분적인 피부손실, 통증과 궤양 존재
• 3단계: 피부밑지방의 손상이나 괴사 있으나 근막 침범 못함
• 4단계: 근육, 뼈 등의 지지조직의 손상과 괴사, 피부가 완전히 상실
• 분류 불가능한 단계: 상처 기저부가 딱지(노란색, 황갈색, 회색, 녹색, 갈색 등)와 가피로 덮여 있는 전층 피부상실 상태
• 심부조직손상 의심단계: 피부의 일부가 보라색 또는 적갈색으로 변색되거나 혈액이 찬 수포가 나타난 상태
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는
욕창의 단계를 정확히 분류하는 능력을 평가합니다. 문제에서 제시된 상황은 "공동(cavity)이 생겨
피부밑지방이 육안으로 보이나 근육, 인대, 뼈는 관찰되지 않는다"입니다. 이는
3단계 욕창의 핵심 정의와 일치합니다. 3단계 욕창은
진피를 완전히 통과하여
피하조직(피부밑지방)까지 손상이 있지만,
근육, 뼈, 힘줄, 관절낭 등의 지지조직은 손상되지 않은 상태를 의미합니다. 공동(cavity)이 생겼다는 표현은 손상이 피부 표면보다 더 깊게 퍼져 있음을 나타내며, 이는 2단계(표피/진피 손실)보다 심각하지만 4단계(근육/뼈 노출)보다는 덜 심각한 상태입니다.
혼동 주의! "분류 불가능 단계"는 상처 기저부가 괴사조직이나 딱지로 완전히 덮여 있어 실제 깊이를 평가할 수 없는 경우입니다. "심부조직 손상 의심 단계"는 피부가 보라색/적갈색으로 변색되거나 혈액이 찬 수포가 있는 상태로, 피부의 완전한 손실이 아직 일어나지 않은 초기 단계입니다. 문제에서는 피부밑지방이 명확히 보인다고 했으므로, 이 두 단계는 해당되지 않습니다.
국시 빈출 포인트
욕창 단계 분류는 국가고시 필수 출제 포인트입니다. 특히 "무엇이 보이는가/보이지 않는가"에 초점을 맞춰 구분해야 합니다.
| 단계 | 주요 특징 (무엇이 보이는가?) | 무엇이 보이지 않는가? |
|---|
| 2단계 | 표피/진피 손실, 수포, 얕은 궤양 | 피하지방 조직 |
| 3단계 | 피하지방 조직(피부밑지방) | 근육, 뼈, 힘줄 |
| 4단계 | 근육, 뼈, 힘줄, 관절낭 등 지지조직 | - |
문제의 핵심 문장 "
피부밑지방이 육안으로 보이나 근육, 인대, 뼈는 관찰되지 않는다"는 위 표의 3단계 설명과 정확히 일치합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
80대 노인, 전신마비, 침상 안정 상태에서 발생한 꼬리뼈 부위 3단계 욕창을 관리할 때의 우선순위는 다음과 같습니다.
1. 압력 제거 및 재분배: 가장 중요한 중재입니다. 환자를 30도 측와위로 자주 체위 변경(최소 2시간마다)하고, 공기매트리스나 특수 욕창 예방 매트리스를 사용해야 합니다. 꼬리뼈 부위에 직접적인 압력이 가해지지 않도록 주의합니다.
2. 상처 관리: 공동(cavity)이 있으므로, 삼출액 배출과 육아조직 형성을 촉진하기 위해 습윤 드레싱(예: 알지네이트 드레싱, 폼 드레싱)을 사용하여 상처를 채워야 합니다. 무균적 드레싱 교체를 통해 감염을 예방합니다.
3. 영양 상태 평가 및 지원: 욕창 치유에 필수적인 단백질, 아연, 비타민C가 충분히 공급되도록 합니다. 영양사와 협력하여 고단백, 고칼로리 식이 또는 보충제를 고려합니다.
4. 통증 관리: 3단계 욕창은 통증을 동반할 수 있습니다. 통증 사정 도구를 사용하여 정기적으로 평가하고, 필요시 진통제를 투여합니다.
5. 감염 징후 모니터링: 상처 주변의 발적, 부종, 악취, 화농성 삼출물, 발열 등 감염 징후를 주의 깊게 관찰합니다.
선배 간호사의 한마디
"욕창은 예방이 최선이지만, 한번 발생하면 체계적인 관리가 정말 중요해요. 압력 제거, 적절한 드레싱, 영양 지원 이 세 가지를 기둥으로 생각하고, 환자와 보호자에게도 지속적인 체위 변경의 중요성을 꼭 교육해주세요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.