심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 욕창의 단계별 임상적 특징을 정확히 구분하는 능력을 평가합니다. 2단계 욕창은 표피 전체와 진피 일부가 손실된 상태로, 피부의 얕은 열상, 수포, 또는 얕은 개방성 궤양으로 나타납니다. 핵심은 진피층까지 손상이 진행되었다는 점입니다.
정답(5번)의 근거: "표피가 벗겨지거나 수포가 발생한다"는 설명은 2단계 욕창의 정의와 정확히 일치합니다. 표피가 완전히 벗겨져 분홍색의 진피층이 노출되거나, 혈청성 액체로 채워진 수포가 관찰되는 것이 특징입니다.
오답 분석:
• 1번(가려운 감각): 욕창 초기에는 압력으로 인한 통증이나 무감각이 더 흔하며, 가려움증은 특이 증상이 아닙니다.
• 2번(표피가 붉게 보인다): 이는 1단계 욕창의 특징입니다. 피부는 온전하지만 압력을 제거해도 발적이 지속됩니다.
• 3번(개방 드레싱): 2단계 욕창은 습윤 환경을 유지하여 치유를 촉진해야 하므로, 폐쇄 드레싱 또는 반폐쇄 드레싱이 표준입니다. 개방 드레싱은 건조를 유발해 치유를 지연시킵니다.
• 4번(잦은 체위변경으로 예방 가능): 이 설명 자체는 옳지만, 모든 단계의 욕창 예방에 공통적으로 적용되는 기본 원칙입니다. 2단계 욕창에 대한 특정 설명이 아니므로 문제의 요구사항에 부합하지 않습니다.
국시 빈출 포인트
욕창 단계는 손상의 깊이로 구분합니다. 1단계(발적), 2단계(표피/진피 부분 손실, 수포), 3단계(피하조직까지 손실), 4단계(근육/뼈까지 손실), 불분류단계, 심부조직 손상의 순서로 기억하세요. 2단계의 핵심 키워드는 "수포"와 "얕은 궤양"입니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
2단계 욕창을 발견한 간호사의 우선순위 중재는 다음과 같습니다.
1. 사정: 상처의 위치, 크기, 깊이, 삼출물의 양과 성질, 감염 징후(발적, 부종, 고름, 악취)를 정확히 문서화합니다.
2. 압력 제거: 해당 부위에 압력이 가해지지 않도록 체위를 변경하고, 적절한 지지면(예: 에어매트리스)을 사용합니다.
3. 습윤 창상치유 환경 조성: 수포는 가능한 한 천공하지 않고 보호하며, 벗겨진 상처에는 하이드로콜로이드 드레싱이나 폴리우레탄 필름 드레싱과 같은 폐쇄적 드레싱을 적용하여 습윤 환경을 유지합니다.
4. 감염 예방
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.