한 달 정도 침상안정(bed ridden) 상태로 중환자실에 입원한 환자의 엉치뼈 부위에서 발적을 발견했을 … | 마이메르시 MyMerci
안전 요구
문제

한 달 정도 침상안정(bed ridden) 상태로 중환자실에 입원한 환자의 엉치뼈 부위에서 발적을 발견했을 때 적절한 간호중재는?

해설
발적은 욕창 1단계 증상으로 적절한 중재는 다음과 같다. 욕창 부위의 직접적인 압박은 피한다. 욕창 부위는 매일 세척하고 2시간마다 체위를 변경한다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 욕창(압박창) 1단계의 예방 및 관리에 관한 것입니다. 욕창은 국소 조직이 장시간 압박을 받아 혈류 장애와 허혈이 발생하여 조직 괴사로 이어지는 상태입니다. 발적은 욕창의 초기 징후(1단계)로, 압박을 제거해도 30분 이상 지속되는 비발백성 발적이 특징입니다.

정답인 2시간마다 체위를 변경해준다는 욕창 예방의 핵심 중재입니다. 이는 압력의 재분배를 통해 특정 부위에 지속적인 압박이 가해지는 것을 방지하고, 조직 관류를 회복시키기 위함입니다.

혼동 주의! 오답들을 분석해볼게요.
1번: 침상머리를 올리면 전단력(shear force)이 증가하여 피부와 피하 조직에 손상을 줄 수 있어 오히려 해로울 수 있습니다.
3번: 발적 부위를 직접적으로 마사지하는 것은 손상된 모세혈관을 더 손상시킬 수 있어 금기입니다.
4번: 모든 뼈 돌출부위에 패드를 대는 것은 비현실적이며, 압력 재분배 매트리스나 적절한 쿠션 사용이 더 효과적입니다.
5번: 욕창 부위의 청결 유지는 필수적입니다. 오염된 상태로 방치하면 감염 위험이 크게 증가합니다.

국시 빈출 포인트 욕창 예방의 기본 원칙은 압력 제거(체위 변경), 마찰/전단력 감소, 청결/건강한 피부 유지, 영양 공급입니다. 2시간 체위 변경은 표준이며, 고위험 환자나 이미 욕창이 있는 경우에는 더 자주(예: 1시간) 변경해야 할 수 있습니다. 발적 부위는 절대 마사지하지 않는다는 점을 꼭 기억하세요.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 중환자실에서 침상안정 상태인 환자의 천골부위에 발적을 발견했다면, 다음과 같이 체계적으로 접근해야 합니다.
1. 사정(Assessment): 발적의 범위, 색깔(비발백성인지 확인), 피부 온도, 통증, 주변 피부 상태를 정확히 기록합니다. Braden Scale 등을 이용한 위험도 평가를 함께 진행합니다.
2. 우선순위 중재: 즉시 체위 변경 계획을 수립하고 실행합니다. 2시간 주기는 기본이며, 환자의 상태와 압력 재분배 매트리스 유무에 따라 조정합니다. 체위 변경 시에는 끌어올리기(lifting) 기법을 사용하여 마찰과 전단력을 최소화합니다.
3. 피부 관리: 대소변으로 오염되지 않도록 주의하고, 오염 시에는 pH 중성 세정제로 부드럽게 세척한 후 완전히 건조시킵니다. 보습제를 사용하여 건조를 예방합니다.
4. 환경 및 장비: 압력 재분배 매트리스(예: 에어메트리스) 사용을 검토하고, 뼈 돌출부(발뒤꿈치, 팔꿈치 등)에 적절한 보호 패드나 쿠션을 적용합니다.
5. 교육 및 기록: 가족이나 보호자에게 욕창 예방의 중요성과 체위 변경의 필요성을 설명합니다. 모든 사정 내용과 중재는 간호 기록에 상세히 기재합니다.
선배 간호사의 한마디 "발적은 피부가 보내는 마지막 경고 신호예요. 이때 바로 잡아주지 않으면 조직이 괴사하는 순간이 오거든요. 체위 변경은 정해진 시간에 '의무'처럼 하는 게 아니라, 환자의 상태를 보며 '필요'에 따라 더 자주 해줘야 하는 생명줄 같은 중재라는 걸 잊지 마세요."

핵심 개념

  • 욕창 (Pressure Ulcer) — 국소 조직이 장시간 압박을 받아 혈류 장애와 허혈이 발생하여 생기는 피부 및 피하 조직의 괴사성 손상. 압박창이라고도 함.
  • 비발백성 발적 (Non-blanchable Erythema) — 압력을 가해도 붉은 색이 사라지지 않는 발적. 욕창 1단계의 특징적인 증상으로, 모세혈관 손상을 의미함.
  • 체위 변경 (Positioning / Repositioning) — 욕창 예방 및 관리의 핵심 중재. 압력을 재분배하여 특정 부위의 지속적인 압박을 방지하기 위해 정기적으로 환자의 자세를 바꾸는 것.
  • 전단력 (Shear Force) — 피부는 고정된 상태에서 몸통이 미끄러질 때 발생하는, 서로 평행한 방향으로 작용하는 힘. 피부와 피하 조직 사이에 미세한 혈관 손상을 일으켜 욕창 발생 위험을 높임.
  • Braden Scale — 욕창 발생 위험도를 평가하는 도구. 지각, 습기, 활동성, 이동성, 영양, 마찰/전단력의 6개 범주로 평가하며, 점수가 낮을수록 욕창 발생 위험이 높음.

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.