간호 핵심 해설
이 문제는
욕창(압박궤양)의 단계별 사정과 적절한 간호 중재를 구분하는 능력을 평가합니다.
환자의 상태는 "표피와 진피가 손상"된 것으로, 이는
욕창 2단계에 해당합니다. 2단계 욕창은 부분층 피부손상으로, 표피와 진피가 손상되어
표재성 궤양이 생기거나 물집(수포)이 생긴 상태입니다. 이 단계의 핵심 간호 목표는
창상 환경을 촉촉하게 유지하여 자연 치유를 촉진하고, 추가적인 압력과 감염을 예방하는 것입니다.
정답(5번)의 근거: 욕창 2단계에서는 적절한
폐쇄 드레싱을 적용하여 상처를 보호하고, 촉촉한 치유 환경을 조성하며, 체온 유지를 도와 치유를 촉진합니다. "욕창부위의 온도를 유지시켜 준다"는 것은 상처 치유에 필요한 적절한 국소 온도를 유지한다는 의미로, 올바른 중재에 포함됩니다.
오답 분석:
- 1번 (잠식 살펴보기): 혼동 주의! 잠식(Undermining)은 욕창 3단계(전층 피부손상) 이상에서 주로 나타나는 심부 상처의 특징입니다.
- 2번 (데브리망 적용): 데브리망은 괴사 조직이나 슬러프를 제거하기 위해 사용하는데, 2단계 욕창에는 일반적으로 괴사 조직이 없습니다.
- 3번 (괴사조직 사정): 괴사조직의 존재는 3단계 이상의 더 깊은 욕창에서 고려해야 할 사항입니다.
- 4번 (비창백성 발적/보라색 변색 살펴보기): 이는 심부조직 손상(Deep Tissue Injury, DTI) 또는 1단계 욕창을 의심할 수 있는 징후로, 이미 표피와 진피가 손실된 2단계의 주요 사정 포인트는 아닙니다.
국시 빈출 포인트
| 욕창 단계 | 주요 특징 | 핵심 간호 중재 |
|---|
| 1단계 | 비창백성 발적, 피부 온도/경도/감각 변화 | 압력 제거, 관찰, 보호막(스킨 베리어) 사용 |
| 2단계 | 부분층 손상, 표재성 궤양/수포 | 폐쇄 드레싱, 촉촉한 창상 환경 유지 |
| 3단계 | 전층 손상, 피하지방 노출, 괴사조직/잠식 가능 | 괴사조직 제거(데브리드먼트), 충전 드레싱 |
| 4단계 | 근육/뼈/건 등 깊은 구조 노출 | 수술적 데브리드먼트, 전문적 상처 관리 |
| 심부조직손상(DTI) | 보라색/갈색 변색, 물집(수포) | 1단계처럼 관리하지만 매우 주의 깊게 모니터링 |