시간을 혼동하는 증상으로 내원한 60대 여성의 간호력을 살펴보니 현재 항고혈압제와 고지혈증 치료제를 복용 중… | 마이메르시 MyMerci
안전 요구
문제

시간을 혼동하는 증상으로 내원한 60대 여성의 간호력을 살펴보니 현재 항고혈압제와 고지혈증 치료제를 복용 중이고 작년에는 골절로 입원 중에 낙상하여 현재까지 지팡이를 사용하고 있다. 이 여성의 낙상위험을 Morse fall scale로 사정할 때 1개의 위험요인만 있어도 낙상위험이 있다고 판단하는 항목에 해당되지 않는 것은?

해설
1개의 위험요인만 있어도 낙상위험이 있다고 판단하는 항목은 낙상 과거력, 시간에 대한 혼동, 지시에 따르는 수행능력 상실, 신체가 허약한 느낌, 기립저혈압 유발 약물, 서있을 때 균형감 감소, 걸을 때 균형문제, 회전할 때 불안정함, 보조기 사용 등이 해당된다. 이 외에 70세 이상의 나이, 기억력과 판단장애, 시각장애, 혈당조절제, 하제, 중추신경계억제약물 복용 등은 4개 이상일 때 낙상의 위험이 있는 것으로 판단할 수 있다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 Morse Fall Scale의 세부적인 채점 기준을 이해하고 있는지 묻는 문제입니다. Morse Fall Scale은 낙상 위험을 체계적으로 사정하는 도구로, 각 항목에 따라 점수를 부여하여 총점으로 위험도를 판단합니다. 하지만 특정 항목들은 "1개의 위험요인만 있어도 낙상위험이 있다고 판단"하는, 즉 점수와 무관하게 즉각적인 주의가 필요한 고위험 요인들입니다.

정답인 1번 "65세의 나이"는 Morse Fall Scale에서 고위험 요인으로 분류되지 않습니다. 나이는 일반적인 위험 인자이지만, 이 도구에서는 혼동 주의! 70세 이상일 때만 '의학적 진단(2)' 항목에서 점수(1점)에 반영됩니다. 65세는 이 기준에 미달합니다.

반면, 나머지 선택지들은 모두 "1개의 위험요인만 있어도 낙상위험이 있다"는 기준에 해당하는 항목들입니다.
  • 2번 "과거 낙상 경험": 낙상력(25점) 항목에 해당하는 가장 중요한 위험 인자입니다.
  • 3번 "항고혈압제 복용": 기립저혈압을 유발할 수 있어 '기립저혈압 유발 약물 복용' 항목에 포함됩니다.
  • 4번 "시간에 대한 혼동": '정신 상태' 항목에서 '지시에 따르지 않음/망상/혼돈'에 해당하는 고위험 상태입니다.
  • 5번 "보행 시 보조기 사용": '보행 보조도구' 항목에서 지팡이, 목발, 보행기 사용 시 해당되며, 특히 보조기 없이 걷는 것이 불안정할 경우 더 높은 위험을 나타냅니다.
국시 빈출 포인트 Morse Fall Scale의 채점 항목과 점수(낙상력 25점, 이차 진단 15점, 보행 보조 0/15/30점, 정신 상태 0/15점 등)를 암기하는 것도 중요하지만, "점수와 무관하게 1개만 있어도 고위험으로 판단하는 항목"을 구분할 줄 아는 것이 핵심입니다. 이는 실제 임상에서 즉각적인 간호 중재를 시작해야 하는 신호이기 때문입니다. '70세 이상'과 '65세'를 혼동하지 않도록 주의하세요.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 해당 환자는 시간 혼동, 항고혈압제 복용, 보조기 사용, 과거 낙상력 등 여러 고위험 요인을 가지고 있습니다. Morse 점수 계산 전에도 이미 낙상 고위험군으로 분류되어야 합니다.
우선순위 간호 중재: 1. 즉각적인 환경 안전 조치: 침대 레일 올리기, 침대 가장 낮은 높이 유지, 필요품을 손이 닿는 곳에 배치, 복도와 화장실 조명 확보. 2. 약물 모니터링: 항고혈압제 복용 후 기립저혈압 발생 여부를 주기적으로 확인(앉았다 일어선 후 혈압 측정). 3. 지속적인 감시와 교육: 도움이 필요할 때는 반드시 호출벨을 누르도록 교육하고, 특히 야간이나 화장실 이용 시 간호사 호출을 독려합니다. 보행 시 항상 간호사나 보호자의 도움을 받도록 합니다. 4. 낙상 예방 팔찌 착용 및 팀 내 공유: 환자에게 낙상 위험 팔찌를 착용시키고, 교대 시 반드시 이 환자의 고위험 상태를 팀원들과 공유합니다. 선배 간호사의 한마디 "Morse 점수는 참고 자료일 뿐이에요. 이 환자처럼 위험 요인이 눈에 띄게 많다면, 점수 계산보다 먼저 예방 조치를 시작하는 게 현명한 간호죠. '과거에 낙상했던 환자'는 반드시 다시 넘어질 위험이 높다는 걸 명심하세요."

핵심 개념

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