다음의 상황에서 공통적으로 내릴 수 있는 간호진단은? | 마이메르시 MyMerci
안전 요구
문제

다음의 상황에서 공통적으로 내릴 수 있는 간호진단은?

•80대 노인

•시력이 상실된 중년 여성

•수면제 복용 중인 50대 여성

•이뇨제 복용 중인 60대 남성

•3주 정도 침상 안정 후 기동을 시작하는 20대 대학생

해설
다음의 상황은 낙상위험성이 높은 경우에 해당된다. 낙상 위험이 높은 군은 65세 이상 대상자, 과거 낙상 경험자, 시력 및 균형감각 손상자, 약물 복용자(이뇨제, 신경안정제, 항우울제, 수면제, 진정제, 최면제 등), 혼돈자, 지남력이 상실된 자, 입원한지 1주일 이내 낯선 환경에 처한 경우 등이다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 다양한 임상 상황에서 공통적으로 나타나는 낙상위험성을 식별하는 능력을 평가합니다. 낙상은 입원 환자에게 가장 흔한 안전사고 중 하나이며, 특히 고위험군을 사정하는 것은 예방적 간호의 핵심입니다.

정답 근거: 제시된 모든 상황은 낙상의 주요 위험 요인을 보여줍니다. 80대 노인은 근력 감소, 균형 능력 저하, 만성 질환 등 연령 관련 위험을 가집니다. 시력 상실은 환경적 위험을 인지하고 피하는 능력을 현저히 떨어뜨립니다. 수면제와 이뇨제는 각각 인지 기능 저하/졸음과 급박뇨/기립성 저혈압을 유발하여 낙상 위험을 증가시킵니다. 3주간 침상 안정 후 기동은 근력 약화와 기립성 저혈압을 동반하는 전형적인 상황입니다.

오답 분석:
• 저체온: 제시된 상황과 직접적인 연관성이 약합니다. 특정 약물이나 노인에서 발생할 수 있지만, 공통적인 주요 위험은 아닙니다.
• 기억장애: 노인이나 특정 약물 복용자에게서 나타날 수 있지만, 시력 상실이나 침상 안정 환자에게 필수적인 진단은 아닙니다.
• 감염위험성: 침상 안정 환자에게 욕창이나 폐렴 위험이 있을 수 있지만, 다른 상황(시력 상실, 약물 복용)과의 공통점이 부족합니다.
• 영양불균형: 노인이나 만성 질환자에게 해당될 수 있으나, 문제의 초점은 신체적 안전과 기능적 제한에 있습니다.

국시 빈출 포인트 낙상 고위험군을 암기할 때는 “노약시약혼기”라는 키워드를 기억하세요! 혼동 주의! 이는 노인, 과거 약력(낙상), 시력/보행 장애, 약물(이뇨제, 진정제 등), 혼돈/인지 장애, 낯선 환기경(입원 초기)을 의미합니다. 문제에 나온 모든 사례가 이 키워드에 포함됩니다.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 실제 병동에서 낙상 위험 환자를 관리할 때는 체계적인 접근이 필요합니다.
1. 사정: Morse Fall Scale이나 STRATIFY 도구를 사용해 객관적으로 위험도를 평가하고, 모든 교대 근무자에게 공유합니다.
2. 환경 관리: 침대 레일 올리기, 침대 높이 최하로 조정, 통로 장애물 제거, 적절한 조명 유지, 미끄럼 방지 매트 사용 등을 실시합니다.
3. 환자 교육: 기동 시 도움 요청, 느리게 일어나기, 적절한 신발 착용에 대해 교육합니다.
4. 감시: 고위험 환자는 가능한 한 간호사실 가까운 병실에 배치하고, 정기적인 순회를 강화합니다.

선배 간호사의 한마디 “낙상은 한 순간에 일어나지만, 그 후유증은 환자와 가족, 병원 모두에게 길게 남아요. 위험 요인을 미리 파악하고 예방하는 게 가장 훌륭한 치료랍니다. 교대 시 인수인반을 꼼꼼히 해서 ‘이 환자는 낙상 위험이 높아요’라고 꼭 전달하는 습관을 들이세요!”

핵심 개념

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