사례 환자를 사정한 결과 내릴 수 있는 간호진단으로 가장 거리가 먼 것은?

사례 상황에서는 감염 위험성이 상대적으로 낮아 보인다. 탈수가 진행되는 경우 감염 위험성이 있으나 이를 뒷받침하는 자료가 제시되지 않았다.

간호 핵심 해설 이 문제는 간호진단을 설정할 때 핵심 원칙인 증상과 징후에 근거한 진단을 평가합니다. 간호진단은 단순히 질병명이 아니라, 환자에게 나타난 객관적·주관적 자료를 바탕으로 간호사의 판단을 통해 내려져야 합니다.

정답 근거 (감염 위험성): 제시된 사례 상황(구체적인 사례는 문제에 명시되지 않았으나, 일반적으로 탈수나 전해질 불균형, 낙상 위험을 암시하는 상황)에서 혼동 주의! '감염 위험성'은 다른 진단들에 비해 직접적인 증거가 부족합니다. 감염 위험성은 면역기능 저하, 피부 손상, 침습적 처치, 영양 상태 악화 등 특정 위험 요인이 있을 때 설정됩니다. 사례에서 이러한 위험 요인에 대한 명확한 단서가 제시되지 않았다면, 가장 거리가 먼 진단이 됩니다.

오답 분석: 1. 낙상 위험성: 탈수나 전해질 불균형으로 인한 어지러움, 쇠약감, 기립성 저혈압 등이 있다면 매우 높은 우선순위의 진단입니다. 3. 영양 불균형: 구토, 설사, 식욕부진 등의 증상이 동반된다면 체중 감소나 영양소 섭취 부족과 연결지어 진단할 수 있습니다. 4. 체액 불균형: 탈수 증상(구강 점막 건조, 피부 탄력 감소, 소변량 감소, 혈압 저하 등)이 있다면 가장 직접적인 진단입니다. 5. 자가간호결핍: 쇠약감으로 인해 식사, 목욕, 배뇨/배변 등 일상생활 활동을 수행하는 데 어려움이 있다면 적절한 진단입니다.

국시 빈출 포인트 국가고시에서 간호진단 우선순위와 진단의 타당성 평가는 매우 자주 출제됩니다. 항상 "주어진 사례 자료로 무엇을 입증할 수 있는가?"를 생각하세요. 잠재적 문제(위험성) 진단을 내릴 때는 반드시 그 위험을 증가시키는 구체적인 위험 요인이 있어야 합니다.

간호 임상 실무 가이드 실제 임상에서 탈수 증상이 있는 노인 환자를 사정할 때는 다음과 같은 우선순위로 접근합니다.
1. 1순위: 생명 위협 요소 확인 (ABC): 활력징후, 의식수준, 순환 상태를 먼저 평가합니다. 체액 부족은 빠르게 쇼크로 진행될 수 있습니다.
2. 2순위: 낙상 위험 사정: 기립성 저혈압 검사(누웠을 때와 일어섰을 때 혈압/맥박 비교), 다리 근력, 보행 상태를 확인하고 즉각적인 안전 조치(침대 난간 올리기, 호출벨 배치)를 취합니다.
3. 3순위: 영양/수분 상태 구체적 사정: 구강 상태, 피부 탄력, 정맥 충만 시간, 최근 체중 변화, 섭취/배설량 정확히 기록합니다.

선배 간호사의 한마디 "감염 위험성은 모든 입원 환자에게 어느 정도 존재하지만, 그렇다고 무조건 진단으로 올리면 안 돼요. 구체적인 이유(예: 중심정맥관 유치, 당뇨로 인한 상처, 백혈구 수치 저하)가 뒷받침될 때 의미 있는 진단이 됩니다. 사정은 구체적일수록 좋아요!"