심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 분만 1기 이행기에 양수 파수가 발생한 상황에서 간호사의 우선순위 중재를 묻고 있어요.
양수 파수 후 가장 즉각적인 위험은 제대탈출(Cord Prolapse)입니다. 양막이 터지면서 양수가 빠져나가면, 태아의 머리나 몸이 골반 내로 내려오면서 제대(탯줄)를 압박하거나, 제대가 먼저 빠져나올 수 있어요. 제대가 압박되면 태아로 가는 혈류가 차단되어 심각한 태아 저산소증과 빈맥/서맥이 발생할 수 있죠. 따라서 파수 직후 가장 먼저 확인해야 할 것은 제대탈출로 인한 태아 곤란증 여부를 판단하기 위한 태아심음 측정입니다.
정답 근거: 파수 후 태아심음 측정은 제대압박, 감염 위험 증가 등으로 인한 태아 상태 변화를 즉시 평가하기 위한 필수 절차입니다. 표준 간호 지침에 따라 파수 후 첫 1분 이내에 태아심음을 확인하고, 이후에도 지속적으로 모니터링해야 해요.
오답 분석:
- 혼동 주의! 보기3 (제대탈출 여부 확인): 제대탈출을 확인하는 것도 중요하지만, 그 전에 먼저 태아심음 측정으로 제대압박으로 인한 태아 곤란증이 이미 발생했는지를 긴급히 평가하는 것이 더 우선순위가 높습니다. 심음 이상이 발견되면 즉시 제대탈출 여부를 확인하고 대처하게 되죠.
- 보기2, 4, 5: 자궁수축, 산모 활력징후, 경관 개대/소실 정도는 모두 분만 진행을 평가하는 중요한 사정이지만, 파수 직후의 급성 태아 위험에 비해 즉각적인 우선순위는 낮습니다.
국시 빈출 포인트
"파수 후 = 태아심음 우선"은 반드시 외워야 할 공식입니다. 파수 시나리오에서는 태아 안전을 최우선으로 고려한 중재를 선택하세요. 또한, 파수 후 청록색 양수(태변)가 나오거나, 태아심음 이상(서맥, 변이성 감속)이 관찰되면 즉시 보고해야 합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
산부인과 병동에서, 분만 1기 이행기인 산모가 "선생님, 물이 터진 것 같아요"라고 말합니다. 당신이 가장 먼저 해야 할 일은?
1. 즉시 도플러 또는 태아 모니터를 이용해 태아심음을 청취/측정합니다. (정상 범위: 110-160회/분). 서맥이나 변이성 감속이 보이면 긴급 상황을 의심합니다.
2. 태아심음에 이상이 있으면, 산모에게 즉시 무릎-가슴 자세(Knee-Chest Position)를 취하도록 안내하고, 질 내 진찰(장갑 착용)으로 제대탈출 여부를 확인합니다.
3. 양수의 색상, 양, 냄새를 사정하고 기록합니다. 청록색 태변 혼입 시 보고.
4. 산모의 체온, 맥박 등 활력징후와 자궁수축 패턴을 평가하고, 감염 예방을 위해 위생 관리에 주의합니다.
선배 간호사의 한마디
"파수 소리 들리면, 손은 자꾸 태아 모니터로 가야 해요. '아기 심장 뛰는 소리 먼저 확인'이 임상에서의 첫 번째 본능이에요. 그 다음에 다른 걸 확인해도 늦지 않죠."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.