골반결핵의 주원인에 해당하는 것은?

골반결핵(pelvic tuberculosis)은 여성 생식기 결핵의 대표적인 형태로, 대부분 다른 장기의 결핵 병소에서 균이 이동해 발생하는 이차성(secondary) 감염입니다. 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이 골반 장기에 도달하는 가장 중요한 경로는 폐결핵이나 신장결핵 같은 원발 병소에서 혈류를 타고 전파되는 혈행성 전파입니다. 따라서 보기 중에서는 5번이 주원인에 해당합니다.

결핵균이 처음 체내에 들어오면 대개 폐에 일차 감염 병소를 형성합니다. 이후 면역 체계가 균을 완전히 제거하지 못하면 균은 휴면 상태로 남아 있다가, 면역력이 저하된 시점에 재활성화되어 혈액을 통해 다른 장기로 퍼질 수 있습니다. 골반결핵도 이러한 혈행성 파종(hematogenous dissemination)의 결과로 이해할 수 있습니다. 근거 자료 ^[4]에서도 생식기 결핵은 일반적으로 폐를 비롯한 일차 병소로부터의 혈행성 전파에 의해 이차적으로 발생한다고 설명하고 있습니다.

혼동 주의! 골반결핵 환자에서 폐결핵의 과거력이나 흉부 X선 이상이 뚜렷하지 않은 경우가 많습니다. 근거 자료 ^[1]에서는 골반결핵 환자의 81%에서 흉부 X선이 정상이었고, 과거력이나 가족력이 확인된 환자는 2명에 불과했습니다. 근거 자료 ^[2]에서도 20명 중 15명의 흉부 X선이 정상이었습니다. 이는 원발 병소가 임상적으로 조용히 지나갔거나 이미 치유된 후에도 균이 골반에 남아 증상을 일으킬 수 있음을 보여줍니다. 따라서 호흡기 증상이나 폐결핵 병력이 없다고 해서 골반결핵을 배제해서는 안 됩니다.

다른 전파 경로와의 비교도 필요합니다. 결핵은 일반적으로 비말핵(droplet nuclei)을 통한 공기 전파가 주요 경로이지만, 이는 폐결핵의 일차 감염 경로입니다. 골반결핵은 이미 체내에 존재하는 결핵 병소에서 균이 이동해 발생하는 것이므로, 기침을 통한 직접적인 공기 전파가 골반결핵의 주된 발생 기전은 아닙니다. 음식물이나 피부접촉, 주사기를 통한 전파는 결핵의 일반적인 주요 전파 경로로 인정되지 않습니다.

다만 기본 해설에서 언급된 것처럼, 결핵성 부고환염이 있는 남성 배우자와의 성관계를 통해 여성 생식기에 직접 전파되는 경우도 있습니다. 이는 혈행성 전파보다는 드물지만 임상적으로 고려해야 할 경로입니다. 근거 자료 ^[3]에서도 폐결핵 병력이 없는 폐경 후 여성에서 외음부·자궁경부 결핵이 확인된 증례를 제시하며, 비정상 질출혈의 감별진단에 여성 생식기 결핵을 포함해야 한다고 강조하고 있습니다.

골반결핵의 임상 양상을 보면, 근거 자료 ^[1]에서 가장 흔한 증상은 불임(47.2%), 복부·골반 통증(32%), 비정상 자궁출혈(11%) 순이었습니다. 근거 자료 ^[2]에서도 불임이 14명으로 가장 많았습니다. 이는 결핵균이 나팔관을 침범해 관이 막히거나 유착을 일으키기 때문입니다. 근거 자료 ^[1]에서 자궁난관조영술을 시행한 34명 중 32명에서 나팔관 폐쇄가 확인된 점이 이를 뒷받침합니다.

핵심! 골반결핵의 주된 발생 기전은 폐나 신장 등 원발 병소로부터의 혈행성 전파이며, 폐결핵 병력이나 흉부 X선 이상이 없어도 발생할 수 있습니다. 불임이나 만성 골반통, 비정상 자궁출혈을 호소하는 여성에서 나팔관 폐쇄 소견이 보인다면 골반결핵을 감별진단에 포함해야 합니다.