사례 환자가 골수 이식을 계획하고 있다. 이식 전 처치로 알맞은 중재는?

골수 이식 2주 전에 입원하여 무균실에서 항암요법과 방사선 요법을 받는다. 3일 정도 고용량 항암화학요법을 받은 후 3일 정도 방사선 조사를 하루 2회씩 받는다. 그 후 1∼3일 정도는 항암제의 반감기를 고려해 휴지기를 갖도록 한다. ABO가 일치하지 않아도 이식할 수 있다.

골수 이식 전 처치(conditioning)는 이식할 조혈모세포가 자리 잡을 공간을 만들고 남아 있는 환자 자신의 골수 세포와 면역세포를 제거하기 위해 시행합니다. 이식 전 처치는 크게 항암화학요법과 방사선 조사로 구성되는데, 두 처치를 마친 뒤에는 사용한 항암제가 충분히 배설되고 정상 조직이 회복될 시간을 주기 위해 반드시 휴지기를 두고 나서 실제 조혈모세포를 주입합니다.

이식 전 처치는 통상 이식 예정일보다 훨씬 앞선 시점부터 준비합니다. 입원 시점은 이식 2주 전이며, 이때부터 무균실에서 보호격리를 시작합니다. 따라서 이식 3일 전에 무균실에 들어간다는 보기 5는 시점이 너무 늦습니다. 무균실 입실은 이식 직전이 아니라 전 처치 기간 전체를 감염으로부터 보호하기 위해 더 일찍 이루어져야 하기 때문입니다.

항암화학요법은 단순히 저용량으로 짧게 하는 것이 아닙니다. 이식 전 처치에서는 환자의 골수와 면역세포를 충분히 제거하기 위해 고용량 항암화학요법을 사용하며, 기간도 3일 정도 집중적으로 시행합니다. 보기 2는 기간은 유사하지만 ‘저용량’이라고 하였으므로 옳지 않습니다. 다만 근거 자료에서 확인되는 것처럼, 겸상적혈구병과 같은 비악성 질환이나 고령·장기 손상이 있는 환자에서는 독성을 줄이기 위해 비골수파괴적(nonmyeloablative) 전 처치를 선택하기도 합니다. 이때는 알렘투주맙, 저선량 전신 방사선 조사(total body irradiation, TBI), 시롤리무스 등을 조합하여 완전한 골수 제거보다는 혼합 키메리즘(mixed chimerism)을 유도하는 전략을 씁니다 . 그러나 이는 특정 질환과 환자 상태에 따라 선택되는 예외적 접근이며, 일반적인 골수 이식 전 처치의 원칙은 고용량 요법입니다.

방사선 조사도 1회로 끝나지 않습니다. 항암화학요법 후 3일 정도 전신 방사선 조사를 시행하는데, 하루에 2회씩 나누어 조사합니다. 보기 1의 ‘1회로 제한’은 이와 배치됩니다. 방사선 조사를 분할하는 이유는 한 번에 많은 선량을 주었을 때의 정상 조직 독성을 줄이면서도 항백혈병 효과는 유지하기 위해서입니다. 근거 자료에서도 전신 방사선 조사 또는 전골수·전림프계 조사가 항암화학요법과 병용되는 대표적인 전 처치 방법임을 확인할 수 있습니다 .

ABO 혈액형 불일치는 이식의 절대적 금기 사항이 아닙니다. 조혈모세포 이식에서는 HLA 적합성이 핵심이며, ABO 불일치가 있어도 이식 후 용혈이나 적혈구 생산 지연 같은 합병증을 관리하면서 이식이 가능합니다. 따라서 보기 3은 옳지 않습니다.

정리하면, 이식 전 처치의 시간 순서는 고용량 항암화학요법(약 3일) → 분할 전신 방사선 조사(약 3일, 하루 2회) → 휴지기(1~3일) → 조혈모세포 주입으로 이어집니다. 핵심! 휴지기는 항암제의 반감기를 고려하여 약물이 배설될 시간을 주고, 방사선이나 항암제로 손상된 정상 조직이 회복될 기회를 제공하기 위해 필요합니다. 혼동 주의! 무균실 입실 시점은 이식 3일 전이 아니라 전 처치를 시작하는 이식 2주 전입니다.