간헐파행 증상이 있는 60대 남성의 치료 약물로 고려될 수 있는 것은?

간헐파행을 치료하기 위해 트렌탈(Trental), 플레탈(Pletal) 등을 투여한다. 플레탈은 혈소판 응집을 방해하는 혈관이완제이다. 아스피린(Aspirin)과 플라빅스(Plavix)는 심혈관계 질환을 예방하기 위해 투여(혈전성 색전 형성을 막아 심근경색이나 뇌졸중을 예방)하며 간헐파행의 치료제는 아니다.

간헐파행의 약물치료, 왜 플레탈인가

간헐파행(intermittent claudication)은 걸을 때 종아리나 허벅지에 쥐어짜는 듯한 통증이 생기고 쉬면 좋아지는 증상으로, 말초동맥질환(peripheral arterial disease, PAD)의 전형적인 양상입니다. 문제의 핵심은 증상 자체를 완화하는 약물과 심혈관 사건을 예방하는 약물을 구분하는 것입니다.

플레탈의 성분인 실로스타졸(cilostazol)은 간헐파행 증상을 직접적으로 호전시키는 대표적인 약물입니다. 실로스타졸은 세포 내 phosphodiesterase 3(PDE3)를 억제하여 cyclic AMP(cAMP) 농도를 높이고, 그 결과 혈소판 응집이 억제되고 혈관 평활근이 이완됩니다. 혈소판 응집 억제와 혈관 확장이라는 두 작용이 함께 나타나므로, 막힌 부위 주변의 혈류를 늘리고 미세순환을 개선하여 보행 거리를 늘리는 데 도움이 됩니다.

최근 국내에서 진행된 다기관 무작위 대조시험(RCT)에서도 실로스타졸의 역할이 확인됩니다. 증상이 있는 하지 말초동맥질환 환자(Rutherford category 2~3) 260명을 대상으로 실로스타졸 200mg과 로수바스타틴 병용요법을 로수바스타틴 단독요법과 비교한 결과, 병용군에서 보행 능력과 삶의 질 개선 효과가 더 우수하게 나타났습니다 ^[1]. 이는 실로스타졸이 단순한 예방 약물이 아니라 기능적 증상 개선에 초점을 둔 치료제라는 점을 뒷받침합니다.

한편, 아스피린과 플라빅스(클로피도그렐)는 모두 항혈소판제이지만 그 목적이 다릅니다. 이 약물들은 죽상경화성 혈관질환 환자에서 심근경색이나 뇌졸중 같은 주요 심혈관 사건을 예방하기 위해 사용됩니다. 간헐파행 환자에게도 심혈관 위험을 낮추기 위해 아스피린이나 클로피도그렐을 함께 처방하는 경우가 많지만, 이 약물들이 직접 보행 거리를 늘리거나 파행 통증을 줄여주는 것은 아닙니다. 혼동 주의! 항혈소판제라고 해서 모두 간헐파행 증상 치료제인 것은 아닙니다. 예방 목적과 증상 완화 목적을 구분해야 합니다.

헤파린은 정맥혈전색전증이나 급성 관상동맥증후군 등에서 쓰는 항응고제(anticoagulant)로, 만성 말초동맥질환의 간헐파행 증상을 완화하는 일차 약물이 아닙니다. NSAIDs는 진통·소염 효과가 있어 통증을 일시적으로 줄일 수 있다고 오해하기 쉽지만, 간헐파행의 통증은 염증보다는 운동 시 산소 수요-공급 불균형으로 인한 허혈에서 비롯되므로 NSAIDs가 근본적인 치료가 되지 못합니다.

실로스타졸 사용 시 주의할 점도 있습니다. FDA 이상사례 보고 데이터베이스(FAERS)를 분석한 약물감시 연구에 따르면, 실로스타졸은 두통, 심계항진, 설사 등의 이상반응이 보고될 수 있으며, 특히 울혈성 심부전 환자에서는 사용이 금기입니다 ^[3]. PDE3 억제가 심근 수축력을 변화시킬 수 있기 때문입니다. 임상에서 실로스타졸을 투여하기 전에 심부전 병력이 없는지 반드시 확인해야 합니다.

핵심! 간헐파행 증상 완화에는 실로스타졸(플레탈)이 우선 고려되는 약물이고, 아스피린이나 클로피도그렐은 심혈관 사건 예방 목적으로 병용됩니다. 2024년 유럽혈관외과학회(ESVS) 가이드라인에서도 간헐파행 환자의 관리에서 증상 완화와 심혈관 위험 감소를 별개의 축으로 다루고 있습니다 ^[2]. 보행 거리 개선을 묻는 문제에서는 실로스타졸을, 심혈관 예방을 묻는 문제에서는 항혈소판제를 선택하는 기준으로 정리하면 됩니다.