직장이 대변으로 늘어나면 평활근인 내항문괄약근은 의지와 관계없이 반사적으로 이완되지만, 골격근인 외항문괄약근은 의지로 수축할 수 있어 화장실까지 배변을 미룰 수 있다. 내괄약근 이완과 직장 연동, 복근·횡격막 수축은 배변을 일으키는 쪽이고, 위결장 반사는 식후 대장 운동을 늘린다.
이 문항은 배변 생리에서 내항문괄약근과 외항문괄약근의 차이를 이해하고, 변의를 참을 수 있는 이유를 설명할 수 있는지를 묻습니다. 항문에는 두 겹의 괄약근이 있습니다. 안쪽의 내항문괄약근(internal anal sphincter)은 평활근으로 자율신경의 지배를 받아 의지로 조절할 수 없고, 바깥쪽의 외항문괄약근(external anal sphincter)은 골격근으로 의지로 조이거나 풀 수 있습니다. 대변이 직장으로 내려와 직장 벽이 늘어나면 변의를 느끼고 내항문괄약근은 반사적으로 이완되지만, 이때 외항문괄약근을 의지로 수축하면 화장실에 갈 때까지 배변을 잠시 미룰 수 있습니다.
배변할 준비가 되면 외항문괄약근을 의지로 이완하고, 숨을 들이쉰 뒤 복근과 횡격막을 수축해 복압을 높여 대변을 내보냅니다. 즉 배변은 불수의적인 반사와 수의적인 조절이 함께 작용해 이루어집니다.
헷갈리기 쉬운 내용과 비교해 보겠습니다. 내항문괄약근의 반사적 이완은 배변이 시작되는 쪽의 변화이지 참는 기전이 아닙니다. 직장 벽 평활근의 연동 수축은 대변을 항문 쪽으로 밀어내는 힘이고, 복근과 횡격막의 동시 수축은 복압을 올려 배출을 돕습니다. 위결장 반사(gastrocolic reflex)는 음식이 위에 들어오면 대장 운동이 늘어나는 반사로, 식후에 변의가 잘 생기는 이유를 설명합니다.
현장에서 이 개념은 배변 습관 교육과 바로 이어집니다. 외항문괄약근으로 변의를 계속 참으면 대변이 직장에 오래 머물며 수분이 흡수되어 단단해지고, 직장이 늘어난 상태에 익숙해져 변의 감각이 둔해져 변비가 생기기 쉽습니다. 그래서 변의를 느끼면 미루지 말고, 위결장 반사가 일어나는 식후 시간에 맞춰 규칙적으로 화장실에 가도록 교육합니다. 또한 척수 손상이나 신경 손상으로 외항문괄약근의 수의적 조절이 어려운 대상자는 변실금이 생길 수 있으므로 배변 조절 능력을 함께 사정하시기 바랍니다. 노인이나 산후 대상자처럼 골반저 근육이 약해진 경우에도 외항문괄약근의 조이는 힘이 떨어질 수 있으므로, 배변을 참기 어렵다는 호소가 있으면 변의를 느낀 뒤 화장실에 가기까지의 시간과 실금 여부를 확인해 기록합니다.