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학습 자료 둘러보기 →야간 근무 중 한 간호사가 이름이 비슷한 두 약 가운데 처방과 다른 약을 환자에게 투약했다. 환자는 다행히 큰 이상 없이 회복했고 간호사는 곧바로 사고를 보고했다. 병원은 환자안전 담당자와 약사, 병동 간호사로 분석 팀을 꾸려 사건이 일어난 경과를 시간 순으로 정리했다.
조사 결과 두 약은 같은 서랍에 나란히 보관되어 있었고 병동에는 투약 전 두 사람이 약 이름을 대조하는 절차가 없었다. 같은 약을 준비하는 간호사 3명이 지난달에도 혼동할 뻔했다는 사실이 면담에서 확인되었다. 팀은 사건을 다시 막기 위해 근본 원인을 정리하려 한다.
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