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학습 자료 둘러보기 →야간 병동에서 간호사 R은 수술 후 통증이 심한 환자에게 처방된 진통제를 투여했습니다. 그때 다른 병실에서 응급 호출이 울려 R은 투약 기록을 남기지 못한 채 달려갔고, 이후 업무가 이어지면서 기록을 잊은 채 근무를 마쳤습니다.
아침 근무 간호사는 전산 기록에 투약 내역이 없는 것을 보고 처방 시간이 되자 같은 약을 다시 준비했습니다. 환자가 방금 전에 맞았다고 말해 투여 직전에 멈출 수 있었지만, 하마터면 중복 투약이 될 뻔했고 두 간호사는 인계 때 그 사실을 함께 확인했습니다.
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