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학습 자료 둘러보기 →외래 주사실에서 간호사가 채혈을 준비하고 있었습니다. 간호사는 평소 규칙대로 환자에게 이름을 직접 말하게 하고 환자 팔찌의 이름과 등록번호를 채혈 튜브 라벨과 대조했습니다. 그 결과 튜브에 붙은 라벨은 같은 시간대에 접수한 다른 환자의 것이었습니다.
간호사는 바늘을 환자에게 대기 전에 이 사실을 발견했고, 해당 튜브를 쓰지 않고 폐기한 뒤 새 라벨을 출력해 다시 대조하고 채혈을 시행했습니다. 환자에게는 채혈 부위 외에 아무 일도 일어나지 않았으며, 간호사는 이 오류를 병원 보고체계에 올렸습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.