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학습 자료 둘러보기 →내과병동에서 한 달 사이 검사의 위험 결과 확인이 늦어진 사례가 3건 보고되어 병동 팀이 사건을 함께 검토했습니다. 환자에게 큰 손상은 없었지만 같은 유형이 반복되었기 때문에, 수간호사는 간호사를 찾기보다 근본원인분석으로 왜 그런 일이 생길 수 있었는지 밝히기로 했습니다.
분석 결과 세 건은 모두 검사실이 위험 결과를 전산에 게시만 하고 병동에는 따로 알리지 않았으며, 담당 간호사가 결과 화면을 직접 열어 보아야만 알 수 있는 구조에서 일어났습니다. 오류 당사자들은 모두 경력이 충분한 직원이었습니다. 병동은 시스템 차원의 개선 대책을 정하기로 했습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.