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학습 자료 둘러보기 →내과 병동에서 석 달 동안 서로 다른 간호사 네 명이 투약 시간 또는 용량을 잘못 준비하는 투약 오류를 냈습니다. 환자에게 심각한 해는 없었지만 같은 유형이 반복되어 간호부는 근본원인분석을 진행했습니다.
분석 결과 오류를 낸 간호사의 경력과 성향은 제각각이었고, 네 건 모두 투약 준비 도중 전화 응대나 보호자 문의로 작업이 끊긴 직후에 일어났습니다. 투약 준비대는 스테이션 한가운데 있어 중단 요인이 잦았고, 수간호사는 개인의 부주의로만 보기 어렵다고 판단했습니다. 병동은 월 1회 안전 회의에서 업무 환경 개선안을 정하기로 했습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.