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학습 자료 둘러보기 →내과 병동에서 야간 근무자가 낮 근무자에게 환자를 인계하는 과정에서 항생제가 다른 약으로 바뀐 사실이 전달되지 않아 투약이 지연된 일이 있었다. 사고 분석 결과 인계는 자유 서술식으로 이루어져 간호사마다 말하는 항목과 순서가 달랐고, 중요한 정보가 빠지기 쉬운 구조였다. 병동 관리자는 같은 일이 되풀이되지 않도록 인계 방식을 바꾸기로 했다.
병동은 구조화된 양식을 도입하여 상황, 배경, 사정, 권고 순서로 환자 정보를 전달하도록 했다. 간호사들은 항목마다 핵심 정보를 먼저 말하고, 받는 사람은 이해한 내용을 되짚어 확인했다. 인계 후에는 환자 곁에서 상태를 직접 확인했고, 양식 도입 뒤에는 인계 중 정보 누락과 관련한 보고가 줄어드는지 점검하기로 했다.
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