쿠싱증후군(Cushing syndrome)에서 한쪽 부신 종양을 절제한 뒤 수술 후 이틀째 나타나는 심한 피로, 구역, 저혈압은
부신기능부전(adrenal insufficiency)의 전형적인 임상 양상입니다. 종양이 있던 쪽 부신을 제거하면 남아 있던 반대쪽 정상 부신이 일시적으로 억제되어 있어 코르티솔(cortisol)을 충분히 만들지 못하기 때문입니다
[1]. 쿠싱증후군에서는 종양이 과도한 코르티솔을 분비하므로 뇌하수체의 ACTH 분비가 오랫동안 억제되어 있고, 그 결과 반대쪽 부신도 위축(atrophy)되어 있습니다. 종양을 절제하는 순간 과잉 코르티솔 공급이 끊기지만, 억제되었던 시상하부-뇌하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)이 바로 회복되지는 않습니다
[1][4].
수술 직후에는 외부에서 글루코코르티코이드(glucocorticoid)를 보충하지 않으면 저코르티솔혈증으로 인해 저혈압, 구역, 피로, 심하면 쇼크까지 발생할 수 있습니다. 그래서 쿠싱증후군의 편측 부신절제술(unilateral adrenalectomy) 후에는 예방적으로 스테로이드를 투여하는 것이 표준적인 수술 전후 관리입니다
[1][2]. 수술 후 이틀째라는 시점은 수술 직후 투여하던 스테로이드 용량을 줄이거나 중단했을 때 반대쪽 부신의 회복이 아직 충분하지 않아 증상이 드러나는 시기와 잘 맞아떨어집니다.
핵심! 수술 후 저혈압과 구역이 보이면 출혈이나 감염부터 떠올리기 쉽지만, 쿠싱증후군 수술 직후에는
이차성 부신기능부전을 먼저 감별해야 합니다.
보기 2의 수혈, 보기 3의 항생제, 보기 4의 수액 단독 처치는 모두 저코르티솔혈증을 교정하지 못하므로 혈역학적 불안정을 해결할 수 없습니다. 보기 5는 종양이 남아 코르티솔이 과다하다고 보았는데, 수술 후 이틀째 저혈압은 코르티솔 과다가 아니라 부족을 시사합니다. 쿠싱증후군에서 코르티솔 과다는 고혈압을 유발하지 저혈압을 유발하지 않습니다.
반대쪽 부신의 회복 기간은 환자마다 다르며, 수주에서 수년까지도 스테로이드 보충이 필요할 수 있습니다. 한 연구에서는 편측 부신절제술 후
1~4년까지 스테로이드가 필요했던 증례들이 보고되었습니다
[1]. 다른 연구에서도 표준 용량의 히드로코르티손(hydrocortisone) 보충 중에 부신기능부전이 나타날 수 있어 용량 조절이 쉽지 않다는 점이 확인되었습니다
[2]. 체계적 문헌고찰에서도 쿠싱증후군 수술 후 부신기능부전의 유병률과 회복 시간은 개인차가 크며, 수술 후 HPA axis 회복을 장기적으로 추적 관찰해야 한다고 강조합니다
[4]. 따라서 수술 직후에는 스테로이드를 충분히 보충하고, 이후에는 증상과 혈역학 상태를 보면서 서서히 용량을 줄여 나가야 합니다.
| 구분 | 수술 직후 저혈압의 원인 | 병태생리 | 조치 |
|---|
| 부신기능부전 | 반대쪽 부신 억제로 코르티솔 분비 부족 | 종양의 과잉 코르티솔이 HPA axis를 장기간 억제하여 반대쪽 부신 위축 | 글루코코르티코이드 보충 후 서서히 감량 |
| 출혈 | 수술 부위 혈관 손상 | 순환혈량 감소로 저혈압 | 수혈과 지혈, 그러나 단독으로는 부신기능부전 교정 불가 |
| 감염 | 수술 부위 오염 | 패혈성 쇼크로 진행 가능 | 항생제와 수액, 그러나 단독으로는 부신기능부전 교정 불가 |
혼동 주의! 쿠싱증후군 수술 후 저혈압을 단순 탈수나 출혈로만 판단하면 스테로이드 보충이 늦어져 부신위기(adrenal crisis)로 악화할 수 있습니다. 수술 전부터 코르티솔 과잉 상태였던 환자는 수술 후 반드시 반대쪽 부신의 회복 여부를 염두에 두고 활력징후와 전해질, 혈당, 구역·피로 같은 증상을 관찰해야 합니다. 수술 후 스테로이드 용량은 임상 양상에 따라 조절하되, 갑자기 중단하지 않고 HPA axis 회복을 확인하면서 단계적으로 감량합니다
[2][4].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Prolonged adrenal insufficiency after unilateral adrenalectomy for Cushing's Syndrome.일반논문Kulshreshtha B, Arora A, Aggarwal A, Bhardwaj M (2015) · DOI: 10.4103/2230-8210.152794
- [2]
Adrenal Insufficiency under Standard Dosage of Glucocorticoid Replacement after Unilateral Adrenalectomy for Cushing's Syndrome.일반논문Fujii K, Miyashita K, Kurihara I, Hiratsuka K, Sato S, Yokota K (2016) · DOI: 10.1155/2016/2347528
- [4]
Adrenal function after adrenalectomy for subclinical hypercortisolism and Cushing's syndrome: a systematic review of the literature.메타분석/체계고찰Di Dalmazi G, Berr CM, Fassnacht M, Beuschlein F, Reincke M (2014) · DOI: 10.1210/jc.2014-1401