응급 삽관 직후 흉부 청진에서 오른쪽 호흡음은 잘 들리는데 왼쪽은 거의 들리지 않고, 왼쪽 가슴의 움직임이 작다. 튜브 입술 눈금은 26cm이다. 가장 가능성이 높은 원인은?

오른쪽 주기관지는 왼쪽보다 짧고 굵으며 기관과 거의 일직선이라, 튜브가 깊이 들어가면 오른쪽으로만 들어가 왼쪽 폐가 환기되지 않는다. 성인 남성 기준 입술 21~23cm보다 깊은 26cm 눈금이 이를 뒷받침하므로 보고하고 튜브를 약간 빼 위치를 다시 확인한다. 식도 삽관은 양쪽 호흡음이 모두 없고 상복부에서 소리가 난다. 기흉이면 기흉 쪽 호흡음이 줄어든다. 해부학적 차이가 단서다.

정답 해설
응급 삽관 직후 한쪽 폐의 호흡음이 거의 들리지 않고 가슴 움직임까지 감소했다면, 가장 먼저 떠올려야 할 것은 기관내 튜브(endotracheal tube)가 한쪽 주기관지(mainstem bronchus)로 깊게 들어간 상황입니다. 이 문제에서는 오른쪽 호흡음은 잘 들리는데 왼쪽이 들리지 않으므로, 튜브 끝이 오른쪽 주기관지에 위치했을 가능성이 가장 높습니다. 정상 성인에서 기관내 튜브의 적정 깊이는 대개 입술 기준 20~24cm인데, 이 환자는 26cm로 더 깊게 고정되어 있어 우측 주기관지 삽관을 강하게 시사합니다.

오른쪽 주기관지는 왼쪽보다 각도가 덜 꺾여 있고 굵기가 더 넓어, 튜브가 깊게 들어가면 해부학적으로 오른쪽으로 빠지기 쉽습니다. 따라서 오른쪽 주기관지 삽관은 기관내 삽관의 흔한 합병증이며, 반대로 왼쪽 주기관지 삽관은 드뭅니다^[1]. 왼쪽 주기관지 삽관 증례에서는 오른쪽 호흡음이 감소하는 반대 소견이 나타나므로, 청진 소견의 좌우 방향을 정확히 구분하는 것이 중요합니다^[2].

혼동 주의! 오른쪽 주기관지 삽관과 오른쪽 긴장성 기흉(tension pneumothorax)은 모두 한쪽 호흡음 감소를 일으킬 수 있습니다. 그러나 기흉은 보통 삽관 깊이와 무관하게 발생하고, 기관 편위나 청진상 과공명음 같은 추가 징후가 동반됩니다. 이 환자처럼 삽관 직후 발생했고 튜브 깊이가 26cm로 깊다면, 우선 튜브 위치 이상을 의심하고 튜브를 조금 빼면서 양쪽 호흡음을 재평가해야 합니다.

핵심! 삽관 후에는 반드시 양측 흉부 청진과 튜브 깊이 확인을 함께 시행합니다. 한쪽 호흡음이 감소했다면 튜브를 1~2cm씩 빼면서 양쪽 폐가 대칭적으로 환기되는 지점을 찾는 것이 실무에서 가장 먼저 할 조치입니다. 초음파는 기관 삽관과 주기관지 삽관을 구별하는 데 유용한 보조 도구로, 메타분석에서도 그 진단적 가치가 보고되었습니다^[3].

구분	오른쪽 주기관지 삽관	왼쪽 주기관지 삽관
빈도	흔함	드묾
청진 소견	왼쪽 호흡음 감소	오른쪽 호흡음 감소
원인	오른쪽 주기관지가 더 수직이고 넓음	드물게 튜브가 비정상적으로 깊거나 해부학적 변이
교정	튜브를 빼며 양측 호흡음 재확인	튜브를 빼며 양측 호흡음 재확인

튜브 입술 눈금이 26cm로 깊고, 오른쪽 호흡음만 잘 들리며 왼쪽 가슴 움직임이 작다는 소견은 오른쪽 주기관지 삽관의 전형적인 징후입니다. 식도 삽관은 위 팽만과 호흡음이 양쪽 모두 거의 들리지 않는 소견을 보이고, 커프 압력 저하는 호흡음이 양쪽에서 비슷하게 작게 들리거나 공기 누출음이 동반됩니다. 튜브가 성대 위에 걸린 경우에도 양쪽 호흡음이 모두 감소하므로, 한쪽만 명확히 감소한 이 사례와는 구별됩니다.