저혈압 환자에게 추가 수액이 도움이 될지 보려고 수동적 하지 거상 검사를 했다. 수액 반응성이 있음을 가장 잘 보여주는 결과는?

수동적 하지 거상은 다리의 혈액을 심장으로 돌려 일시적으로 전부하를 늘리는 검사로, 이때 1회 박출량이나 심박출량이 약 10% 이상 늘면 수액을 추가로 줄 때 심박출이 늘어날 가능성이 크다. 중심정맥압의 작은 변화만으로는 반응성을 예측하기 어렵다. 호흡수 증가나 발끝 창백은 반응성 지표가 아니다. 변화가 없으면 수액을 더 주어도 효과가 적고 과부하 위험만 있다. 박출량 변화가 핵심이다.

수동적 하지 거상 검사(Passive Leg Raising, PLR)는 환자의 몸에 수액을 직접 주지 않고도 수액 반응성(fluid responsiveness)을 예측할 수 있는 일종의 ‘가역적 자가 수액 부하’ 검사입니다. 다리를 수동적으로 들어 올리면 하지에 고여 있던 약 300 mL 정도의 혈액이 중심 순환계로 빠르게 되돌아가는데, 이는 일시적인 전부하(preload) 증가를 유발합니다. 이때 심박출량(cardiac output, CO)이나 1회 박출량(stroke volume, SV)이 유의하게 증가한다면, 아직 심장이 전부하에 반응할 여력이 있다는 뜻이므로 추가 수액 투여가 혈역학적으로 도움이 될 가능성이 높다고 판단합니다^[1].

PLR의 핵심은 단순히 혈압이나 중심정맥압(CVP)의 변화를 보는 것이 아니라, 전부하 증가에 따른 심박출량 계열 지표의 ‘실시간 변화’를 확인하는 것입니다. 보기 1번처럼 중심정맥압이 1 mmHg 오르는 것은 전부하가 올라갔다는 간접 신호일 뿐, 심장이 그 전부하를 실제로 더 많은 박출량으로 전환했는지는 보여주지 못합니다. 정적 지표인 CVP는 수액 반응성을 예측하는 능력이 낮다고 알려져 있습니다^[1].

반면 보기 2번은 다리를 올린 직후 1회 박출량이 10% 이상 증가한 경우로, 이는 전부하 증가에 심장이 즉각적으로 반응하여 박출량을 늘렸다는 직접적인 증거입니다. 메타분석에서 PLR은 심박출량을 기준으로 평가했을 때 수액 반응성을 예측하는 데 우수한 진단 정확도를 보였으며, 박출량이나 심박출량의 증가 폭이 클수록 수액 반응성이 높다고 해석합니다^[1]. 핵심! PLR에서 수액 반응성 판정의 기준은 압력(CVP, 혈압)이 아니라 유량(CO, SV)의 변화입니다.

보기 3번의 호흡수 증가는 수액 반응성과 직접적인 관련이 없습니다. 오히려 수액 과다로 인한 폐울혈이 진행되면 호흡수가 빨라질 수 있으나, PLR 직후의 호흡수 변화는 수액 반응성을 평가하는 표준 지표가 아닙니다. 보기 4번의 발끝 색 창백은 하지를 거상했을 때 말초 관류가 일시적으로 변화할 수는 있으나, 중심 혈역학적 반응을 반영하지 못합니다. 보기 5번처럼 심박출 지표에 변화가 없다면 전부하 증가에도 불구하고 심장이 추가 박출량을 만들어내지 못한다는 의미이므로, 수액 반응성이 없다고 판단합니다.

실제 임상에서는 침습적 심박출량 측정이 어려운 응급실이나 중환자실 상황에서 PLR을 비침습적으로 활용하려는 시도가 이어지고 있습니다. 패혈증 환자를 대상으로 한 연구에서는 PLR에 대한 호기말이산화탄소(end-tidal CO2, ETCO2) 변화를 모니터링하는 방법이 수액 반응성을 평가하는 비침습적 대안으로 제시되었습니다^[2]. 또 다른 무작위 대조시험에서도 PLR 동안의 박출량 변화를 이용한 동적 평가가 패혈성 쇼크 환자의 수액 소생을 안내하는 데 사용되었습니다^[3]. 폐절제술 환자에서는 PLR 후 ETCO2가 2 mmHg 이상 증가하는 것을 수액 반응성의 지표로 평가하기도 하였습니다^[4].

혼동 주의! PLR은 일시적인 자가 수액 부하이므로, 다리를 내리면 효과가 사라집니다. 따라서 PLR 동안의 변화는 다리를 올린 직후 1~2분 이내에 측정해야 하며, 시간이 지나 반사성 혈관수축이나 보상 반응이 개입하면 해석이 부정확해질 수 있습니다^[1][3]. 또한 복압이 높은 환자나 두개내압 상승 환자에서는 PLR 적용에 주의가 필요합니다.