심부전이 있는 82세 환자에게 적혈구 두 번째 단위를 수혈한 지 1시간째 숨이 차고 양쪽 폐에 수포음이 들린다. 혈압 172/94mmHg, 체온 36.8°C이다. 간호사가 먼저 할 것은?

심부전이 있는 노인에게 혈액이 빠르게 들어가 혈압 상승, 호흡곤란, 수포음이 생기고 열이 없으면 수혈 관련 순환 과부하다. 수혈을 멈추고 앉혀 폐울혈을 줄이며 보고해 이뇨제를 준비한다. 수액 주입과 눕힌 자세는 과부하를 악화시킨다. 속도를 높이면 더 나빠진다. 열이 없어 발열 반응이 아니고 두드러기가 없어 알레르기 반응도 아니다. 고혈압과 무발열이 감별 단서다.

수혈 중 호흡곤란과 양쪽 폐 수포음, 그리고 172/94mmHg의 혈압 상승은 수혈 관련 순환 과부하(TACO, transfusion-associated circulatory overload)를 강하게 시사합니다. 82세 고령에 심부전 기저질환이 있는 환자에게 두 번째 적혈구 단위를 수혈하는 상황은 TACO의 전형적인 고위험 맥락입니다. TACO는 수혈로 인해 혈관 내 용적이 급격히 증가하여 좌심실의 수용 능력을 초과하면서 폐정맥압이 상승하고, 그 결과 폐울혈과 급성 호흡부전이 나타나는 상태입니다 ^[1]. 수포음은 폐포 내에 체액이 고였다는 직접적인 청진 소견이며, 혈압 상승은 용적 과부하에 대한 보상 반응으로 해석할 수 있습니다. 체온이 36.8°C로 정상인 점은 발열을 동반하는 급성 용혈성 수혈 반응이나 패혈성 반응보다 TACO에 더 부합합니다.

간호사가 가장 먼저 취할 행동은 수혈을 즉시 중단하고 환자를 앉은 자세로 변경하여 정맥 환류를 줄이고 호흡을 보조하는 것입니다. 앉은 자세는 중력에 의해 하지로 혈액이 이동하도록 하여 중심 정맥압과 폐울혈을 감소시키는 효과가 있습니다. 이후 의사에게 보고하여 이뇨제 투여를 준비해야 합니다. 이뇨제는 신장을 통한 수분 배설을 촉진하여 과부하된 혈관 내 용적을 신속히 감소시키며, TACO의 핵심 약물 중재입니다 ^[2]. 수혈을 계속하거나 속도를 높이는 행위는 용적 부하를 더욱 악화시켜 호흡부전을 심화시킬 수 있습니다. 눕히는 자세 역시 정맥 환류를 증가시켜 폐울혈을 악화시키므로 금기입니다. 해열제나 항히스타민제는 각각 발열성 비용혈 수혈 반응과 알레르기 반응에 사용되는 약물로, 현재 환자의 임상 양상에는 적절하지 않습니다.

혼동 주의! TACO와 수혈 관련 급성 폐손상(TRALI, transfusion-related acute lung injury)은 모두 수혈 후 호흡곤란을 일으키지만, 감별점이 다릅니다. TRALI는 수혈된 혈액제제 내 항체나 생물학적 반응 조절 물질이 수용자의 폐 모세혈관 내피를 직접 손상시켜 투과성을 증가시키는 비심인성 폐부종입니다. 따라서 TRALI에서는 혈압이 정상이거나 오히려 낮고, 심장 초음파에서 좌심실 기능이 정상이며, 이뇨제에 반응이 제한적입니다. 반면 TACO는 심인성 폐부종이므로 혈압이 상승하고, 좌심실 충만압이 높으며, 이뇨제에 잘 반응합니다 ^[1]. 이 환자처럼 혈압이 높고 심부전 기저질환이 있는 경우 TACO를 우선적으로 고려해야 합니다.

핵심! 수혈 중 호흡곤란이 발생하면 원인을 감별하기 전에 수혈을 즉시 중단하고 생리식염수로 정맥로만 유지하는 것이 모든 수혈 이상반응의 공통된 첫 단계입니다. 다만 이후 자세와 약물 중재는 원인에 따라 달라집니다. TACO가 의심되면 앉은 자세와 이뇨제가 우선이고, 아나필락시스가 의심되면 에피네프린과 항히스타민제가 우선입니다. 환자 혈액 관리(PBM) 관점에서도 고령의 심부전 환자에게는 수혈 전에 빈혈의 원인을 교정하고, 수혈이 불가피하다면 한 단위씩 천천히 주입하면서 용적 상태를 면밀히 감시하는 전략이 권고됩니다 ^[2][3]. 특히 심부전 환자에게는 예방적으로 이뇨제를 병용하거나 수혈 속도를 시간당 1mL/kg 이하로 제한하는 접근이 TACO 발생 위험을 낮추는 데 도움이 됩니다 ^[3].