아침 7시에 일어난 환자가 오른쪽 팔다리 마비로 발견되었다. 가족에 따르면 전날 밤 11시에 잠들 때는 정상이었다. 오전 7시 40분 응급실 도착 시 증상 발생 시각을 판단한 내용으로 옳은 것은?

혈전용해제 투여 가능 시간은 증상이 시작된 시각이 아니라 마지막으로 정상이 확인된 시각을 기준으로 계산한다. 자는 동안 발생한 뇌졸중은 언제 시작됐는지 알 수 없으므로 잠들기 전 정상이던 밤 11시가 기준이 된다. 발견이나 도착 시각을 기준으로 하면 투여 가능 시간을 넘긴 환자에게 약을 줘 출혈 위험이 커진다. 중간값은 근거가 없다. 마지막 정상 시각이 단서다.

수면 중 발생하여 정확한 발생 시각을 알 수 없는 뇌졸중을 깨어날 때 뇌졸중(wake-up stroke)이라고 하며, 전체 급성 허혈뇌졸중의 최대 25%를 차지할 만큼 흔합니다^[2]. 이 환자처럼 잠들기 전에는 정상이었으나 아침에 깨어보니 오른쪽 팔다리 마비가 새로 발생했다면, 증상이 실제로 시작된 시점은 밤 11시부터 아침 7시 사이 어느 지점인지 특정할 수 없습니다.

뇌졸중 증상 발생 시각이 불분명한 경우에는 환자가 마지막으로 정상이었던 시각(last known well time)을 증상 발생 시각으로 간주합니다. 이는 혈전용해술(thrombolysis) 같은 시간 의존적 재관류 치료의 적응증을 판단할 때 치료 가능 시간창을 보수적으로 적용하기 위한 원칙입니다. 실제 증상이 시작된 시각은 그보다 늦을 가능성이 높지만, 마지막 정상 시각을 기준으로 삼아야 안전하게 치료 적응증을 평가할 수 있습니다^[1][2].

이 환자의 경우 마지막으로 정상임이 확인된 시각은 잠들기 전인 밤 11시이므로, 증상 발생 시각은 밤 11시로 설정합니다. 발견 시각(아침 7시)이나 응급실 도착 시각(7시 40분)은 증상이 이미 발생한 이후의 시점이므로 발생 시각으로 사용할 수 없습니다.

구분	내용	임상적 의미
마지막 정상 시각	밤 11시(잠들기 전)	증상 발생 시각으로 간주, 치료 시간창 계산의 기준
발견 시각	아침 7시	증상이 이미 존재했던 시점으로 발생 시각이 아님
응급실 도착 시각	7시 40분	치료까지 남은 시간을 평가할 때만 참고

혼동 주의! “아침 7시에 발견했으니 7시가 발생 시각이다”라고 생각하기 쉽지만, 수면 중에는 증상 발생을 목격할 수 없으므로 발견 시각은 발생 시각과 같지 않습니다. 핵심! 깨어날 때 뇌졸중은 발생 시각을 모르기 때문에 기존의 4.5시간 혈전용해술 시간창을 적용하기 어려웠으나, 관류영상(perfusion imaging)으로 살릴 수 있는 뇌조직을 확인하여 증상 발생 4.5시간 이후 또는 깨어날 때 뇌졸중 환자에서도 혈전용해술의 이득을 평가하는 연구가 이루어지고 있습니다^[3][4].