질분만 1시간 뒤 산모의 자궁저부는 배꼽 높이에서 단단하게 만져지는데 선홍색 피가 질에서 조금씩 계속 흘러나온다. 가장 의심할 원인은?

자궁이 단단하게 잘 수축했는데도 선홍색 출혈이 계속 흐르면 자궁경부나 질, 회음부가 찢어진 산도 열상을 먼저 의심해 확인과 봉합을 준비한다. 자궁 이완은 자궁저부가 물렁하고, 태반 잔류는 자궁 수축이 잘 유지되지 않으며, 응고 장애는 주사 부위 등 다른 곳의 출혈도 동반된다. 자궁 단단함이 감별 단서다.

질분만 1시간 뒤 산모의 자궁저부가 배꼽 높이에서 단단하게 만져진다는 것은 자궁근육이 제대로 수축하고 있다는 뜻입니다. 분만 후 출혈(postpartum hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인은 자궁이완(uterine atony)인데, 자궁이완이 있으면 자궁저부가 말랑말랑하게 만져지고 배꼽 위로 올라가 있습니다^[1]. 이 산모는 자궁이 단단하므로 자궁이완 가능성은 떨어집니다.

산도 열상(soft-tissue trauma)은 자궁 수축이 정상임에도 불구하고 선홍색 출혈이 지속될 때 의심합니다. 자궁이완에 의한 출혈은 자궁저부 마사지로 자궁이 수축하면 출혈이 줄어드는 양상을 보이지만, 열상에 의한 출혈은 자궁 수축과 무관하게 지속됩니다. 자궁저부가 단단한데도 선홍색 혈액이 계속 흘러나오는 것은 자궁 수축과 별개로 출혈 부위가 있다는 뜻이므로 산도 열상이 가장 먼저 떠오릅니다.

태반 잔류(retained placenta)는 분만 직후보다는 시간이 지난 뒤 출혈을 일으키는 경우가 많고, 자궁 수축을 방해하여 자궁저부가 단단하게 유지되지 않을 수 있습니다^[1]. 응고 장애(coagulopathy)는 출혈이 지속되면서 이차적으로 발생하거나 임신 전부터 있던 질환이 원인인데, 단독 원인으로 처음부터 의심하기보다는 다른 원인을 배제한 뒤 고려합니다^[1].

구분	자궁저부 촉진	출혈 양상	특징
자궁이완	말랑함, 배꼽 위	어두운 적색, 마사지 시 감소	PPH의 가장 흔한 원인
산도 열상	단단함, 배꼽 높이	선홍색, 지속적	자궁 수축과 무관하게 출혈
태반 잔류	불완전 수축 가능	지연성 출혈	초음파로 자궁 내 잔류물 확인
응고 장애	정상 또는 이완 동반	다발성 출혈	다른 원인 배제 후 고려

핵심! 분만 직후 출혈 평가에서 자궁저부의 높이와 경도는 원인 감별의 첫 단서입니다. 자궁저부가 단단하면 자궁이완을 우선 배제하고, 산도 열상이나 자궁경부 열상 같은 연부조직 손상을 확인해야 합니다. 질분만 후 PPH는 전체 분만의 약 5%에서 발생하므로, 산모의 활력징후와 출혈량을 동시에 평가하며 원인을 빠르게 좁혀야 합니다^[3]. 분만 1시간 이내의 출혈은 일차성 산후출혈에 해당하며, 이 시기의 출혈은 자궁이완과 산도 열상이 주된 원인입니다^[1][4].