간호기록은 환자의 상태 변화와 제공된 간호를 시간 순서대로 보여주는 법적 문서입니다. 기록의 정확성과 무결성은 환자 안전과 의료진 간 의사소통의 연속성을 보장하는 핵심 요소이며, 의료 분쟁 발생 시 법적 증거로 사용되기 때문에 수정 과정에서도 엄격한 원칙이 적용됩니다
[1][2]. 종이 기록지에 오류가 발생했을 때 원본 기록을 훼손하거나 존재 자체를 지우는 행위는 기록의 신뢰성을 떨어뜨리고 법적 효력을 약화시킬 수 있습니다.
간호기록 작성 원칙에서
기록의 '무결성(integrity)'은 수정 과정에서도 유지되어야 합니다. 잘못 적은 내용을 수정액이나 지우개로 지우거나, 글자 위에 덧써서 고치는 행위는 이전에 어떤 내용이 기록되었는지 확인할 수 없게 만듭니다. 이는 기록의 투명성을 해치고, 추후 감사(audit)나 법적 검토 과정에서 기록이 조작되었다는 의심을 불러일으킬 수 있습니다
[1][2]. 마찬가지로 해당 장을 찢어내는 행위는 기록의 연속성을 파괴하고 문서 훼손으로 간주될 수 있어 절대 허용되지 않습니다.
올바른 수정 방법은
한 줄 긋기(single line strike-through)입니다. 잘못 적은 글자 위에 한 줄을 그어 지우되, 원래 적었던 내용이 여전히 읽힐 수 있도록 해야 합니다. 그 위나 옆에 수정 사유를 간단히 적고, 수정한 사람의 서명과 수정 날짜 및 시간을 기재합니다.
핵심! 수정 부위에 서명을 하는 이유는 누가, 언제, 왜 수정했는지를 명확히 하여 기록의 추적 가능성(traceability)과 책임 소재를 분명히 하기 위함입니다
[2][3]. 이는 의료진 간 의사소통 오류를 줄이고, 의료-법적(medico-legal) 책임으로부터 간호사를 보호하는 장치가 됩니다.
| 수정 방법 | 원본 기록 보존 여부 | 법적/행정적 적절성 |
|---|
| 한 줄 긋고 서명 | 보존됨 (읽기 가능) | 적절함 (추적 가능) |
| 수정액/지우개 사용 | 훼손됨 (확인 불가) | 부적절함 (은폐 의심) |
| 덧써서 고치기 | 원본 확인 불가 | 부적절함 (조작 의심) |
| 기록지 교체/찢기 | 소실됨 | 부적절함 (문서 훼손) |
기록의 품질은 의료기관의 감사(audit)에서 반복적으로 평가되는 항목입니다. 응급실이나 수술실처럼 환자 회전율이 높고 복잡한 상황에서는 기록 누락이나 오류 가능성이 높아지므로, 정확한 시간 기재와 서명 포함 여부가 주요 감사 지표로 사용됩니다
[1][2][3].
수정 절차를 준수하는 것은 단순한 행정 규칙이 아니라, 환자 안전과 간호의 연속성을 지키는 전문직 책임의 일부입니다.참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Assessing the Correct Documentation of Time and Physician Information on Medical Records in the Emergency Department of Queen's Hospital: An Audit and Re-audit.일반논문Gkiala A (2022) · DOI: 10.7759/cureus.33000
- [2]
Evaluating the Correct Documentation of Physician Details and Time in General Surgery Ward Round Notes: An Audit and Re-Audit.일반논문Al-Wizni A (2025) · DOI: 10.7759/cureus.98900
- [3]
Audit of Operation Notes During Wartime at Abuhamad Hospital, Sudan.일반논문Omer M, Yousif MEA, Hamza AA, Ahmed RA, Mohammed A, Alradi SMA (2025) · DOI: 10.7759/cureus.91197