케톤산증 치료 중 새로 심한 두통과 의식 저하가 생겼다. 우선 배제해야 할 합병증은?

치료 중 새로 발생한 두통과 의식 저하는 뇌부종 등 급성 신경학적 합병증을 의심하게 한다. 즉시 기도·호흡과 혈당을 확인하고 보고해 원인 평가와 처치를 진행한다.

문제의 핵심
케톤산증(DKA) 치료 중 새롭게 심한 두통과 의식 저하가 나타난 상황은 단순한 고혈당 악화가 아니라 치료 과정에서 발생한 신경학적 합병증을 의심해야 하는 경고 신호입니다. DKA에서 가장 두려운 신경학적 합병증은 급성 뇌부종(cerebral edema)이며, 이는 소아에서 비교적 잘 알려져 있지만 성인에서는 드물게 발생하고 사망률이 매우 높습니다 ^[1]. 두통과 의식 저하는 뇌부종의 초기 임상 양상일 수 있으므로, 다른 원인을 감별하기 전에 가장 먼저 배제해야 합니다.

병태생리적 기전
DKA 치료 중 뇌부종이 생기는 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 혈당이 빠르게 교정되면서 혈관 내 삼투압이 급격히 떨어지고, 뇌세포 내부에 축적되어 있던 삼투 활성 물질(유기 삼투질)이 수분을 끌어당겨 세포성 부종이 발생하는 것으로 설명됩니다. 또한 치료 중 투여되는 수액과 인슐린이 혈관 내피세포 기능과 혈액뇌장벽 투과성에 영향을 주어 간질성 부종을 악화시킬 수 있습니다. 핵심! DKA 치료 초기에는 혈당을 너무 급격히 떨어뜨리지 않고, 혈청 나트륨 농도와 의식 상태를 자주 확인하는 것이 뇌부종 예방과 조기 발견에 중요합니다.

보기별 감별 포인트

보기	DKA와의 연관성	감별 포인트
1. 급성 뇌부종	DKA 치료 중 발생 가능한 치명적 합병증	두통, 의식 저하, 서맥, 혈압 상승, 동공 이상 등 두개내압 상승 징후 동반
2. 급성 뇌수막염	감염이 DKA 유발 요인일 수 있으나 치료 중 새로 발생하는 두통의 일차 원인은 아님	발열, 경부 강직, 광선공포증 등 수막 자극 징후 동반
3. 만성 경막하혈종	DKA와 직접적 연관성 낮음	수주~수개월에 걸친 서서히 진행하는 두통, 외상력, 노인에서 흔함
4. 저혈당성 말초신경병증	저혈당 자체가 말초신경병증을 일으키지 않음	말초신경병증은 감각·운동 신경 증상이지 두통이나 의식 저하를 일으키지 않음
5. 당뇨 자율신경병증	만성 합병증으로 DKA 급성기 두통·의식 저하와 무관	기립성 저혈압, 위마비, 무증상 저혈당 등 만성 경과

실무 적용과 국시 포인트
DKA 환자에서 두통과 의식 저하가 새로 나타나면 가장 먼저 급성 뇌부종을 의심하고 즉시 두개내압 상승 징후를 사정해야 합니다. 혈당 교정 속도를 늦추고, 필요 시 삼투성 이뇨제(만니톨)나 고장성 식염수를 준비하며, 신경외과·중환자실 협진을 고려합니다. PRES(posterior reversible encephalopathy syndrome)도 DKA와 연관되어 두통, 시각 장애, 의식 변화를 일으킬 수 있고, 악성 뇌부종으로 진행하면 탈출(herniation)과 사망에 이를 수 있다는 보고가 있습니다 ^[2]. 다만 PRES는 MRI에서 후두엽·두정엽 피질하 백질 병변이 특징이므로, 뇌부종이 의심될 때 영상 검사로 감별합니다. 소아 DKA에서는 뇌부종이 비교적 흔한 합병증으로 중환자실 입원 환자에서 빈도와 전해질 이상 양상을 함께 평가해야 하며 ^[3], 산증 교정 속도가 느린 지연 회복군에서는 초기 임상 상태와 치료 반응을 면밀히 추적 관찰해야 합니다 ^[4]. 혼동 주의! DKA 치료 중 의식이 나빠지면 저혈당도 흔한 원인이지만, 저혈당은 말초신경병증을 일으키지 않으며, 심한 두통이 동반된 의식 저하는 저혈당보다 뇌부종을 먼저 배제해야 할 상황입니다.