증상성 서맥에 아트로핀을 투여했으나 혈압 76/40mmHg와 의식저하가 지속된다. 다음 조치는?

아트로핀 불응성 불안정 서맥은 경피조율 및 도파민·에피네프린 주입 등을 고려한다.

핵심 병태생리
아트로핀은 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 차단해 동방결절(sinoatrial node)의 자동능을 올리고 방실전도를 촉진하는 약물입니다. 그런데 아트로핀을 투여했음에도 혈압이 76/40mmHg로 떨어져 있고 의식저하가 지속된다면, 이는 단순한 미주신경성 서맥(vagal bradycardia)을 넘어 저관류 상태가 진행 중인 불안정성 서맥(unstable bradycardia)임을 뜻합니다. 아트로핀에 반응하지 않는 증상성 서맥에서는 약물 용량을 반복하기보다 즉시 경피조율(transcutaneous pacing)과 승압제를 준비해야 합니다. ^[2]

아트로핀 실패 후 판단 흐름
아트로핀은 특히 심장이식 환자처럼 탈신경된 심장이나 전도계의 광범위한 손상이 있는 경우 효과가 제한적입니다. 또 저산소증이 동반된 서맥에서는 아트로핀보다 산소화와 관류 회복이 우선입니다. 문제에서 혈압 저하와 의식저하가 동반되어 있으므로 불안정 징후가 명확합니다. 불안정성 서맥의 일차적 목표는 심박수를 올려 심박출량을 회복하는 것이며, 약물에 반응이 없으면 전기적 조율이 가장 확실한 방법입니다. ^[2]

구분	아트로핀 반응 있음	아트로핀 반응 없음(이 사례)
주요 기전	미주신경 긴장 항진	전도계 손상·허혈·대사 이상
혈역학 상태	비교적 안정적	저혈압·의식저하 동반
우선 조치	아트로핀 추가 용량 고려	경피조율·승압제 준비

보기별 감별 포인트
혼동 주의! 아데노신은 발작성 상심실성 빈맥(PSVT)에서 사용하는 약물로, 방실결절 전도를 일시적으로 차단합니다. 서맥 환자에게 투여하면 방실차단이 악화되어 치명적입니다. 베타차단제 역시 심박수와 수축력을 더 떨어뜨리므로 금기입니다. 항응고제는 혈전 예방 목적이지 급성 저관류를 해결하지 못합니다. 무동기 전기충격은 심정지 리듬 중 무수축(asystole)이나 무맥성 전기활동(PEA)에 해당하지 않는 한 적용하지 않습니다. ^[2]

실무 적용의 근거
소아와 성인 모두 심폐소생술 지침에서 증상성 서맥의 치료 알고리듬은 동일한 원칙을 따릅니다. 아트로핀을 먼저 투여하되, 반응이 없고 관류 저하가 지속되면 경피조율 또는 도파민·에피네프린 같은 승압제 주입을 시작합니다. ^[2] 경피조율은 정맥로 확보나 약물 준비와 병행할 수 있고, 승압제는 조율이 준비되는 동안 혈압을 유지하는 가교 역할을 합니다. 따라서 아트로핀 실패 후 혈압 76/40mmHg와 의식저하가 지속된다면 경피조율과 승압제 준비가 다음 단계의 핵심 조치입니다. ^[2]

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