두부외상 후 새롭게 발생한
편측 동공산대(unilateral mydriasis)와 의식 저하는
팽창성 두개내 병변이 뇌간을 압박하는 경천막 탈출(transtentorial herniation)의 초기 징후일 가능성이 높으므로 즉각적인 영상 평가와 신경외과적 대응이 필요한 응급 상황입니다. [1][3]
두부외상 환자에서 동공 크기와 반응성은
동공반사 경로(pupillary reflex pathway)의 온전성을 반영합니다. 빛 자극은 망막에서 시작해 시신경(optic nerve)을 거쳐 중뇌(midbrain)의
에딩거-베스트팔 핵(Edinger-Westphal nucleus)에 도달하고, 여기서 나온 부교감신경 섬유가
동안신경(oculomotor nerve, 제3뇌신경)을 타고 동공조임근으로 전달됩니다.
[2]
두개내압(intracranial pressure, ICP)이 상승하면 뇌 조직이 구조적으로 밀려나게 되는데, 이를
뇌탈출(brain herniation)이라고 합니다. 특히 측두엽의
갈고리이랑(uncus)이 천막 가장자리를 넘어 아래로 밀려 내려가는
갈고리탈출(uncal herniation)이 발생하면, 같은 쪽 동안신경이 천막 가장자리와 중뇌 사이에서 압박됩니다.
[3][4]
동안신경의 표면에는 동공을 수축시키는 부교감신경 섬유가 바깥쪽에 위치해 있어 압박에 먼저 취약합니다. 그 결과
압박 초기에는 동측 동공이 빛에 느리게 반응하다가, 압박이 진행되면 완전히 산대되고 고정된 상태가 됩니다. 이후 중뇌의 망상활성계(reticular activating system)가 눌리면서 의식 저하가 동반됩니다.
[2][3]
혼동 주의! 두부외상 환자의 편측 동공산대가 반드시 두개내압 상승만을 의미하는 것은 아닙니다. 외상성
홍채괄약근 손상(traumatic iridoplegia), 안와 직접 손상, 또는 기존의 생리적 동공크기 차이(physiological anisocoria)도 유사한 소견을 보일 수 있습니다.
[1]
그러나 의식 저하가 동반된 외상 환자에서는 국소 안과적 원인보다
생명을 위협하는 두개내 병변의 진행을 먼저 배제하는 것이 원칙입니다. 동공 소견만으로 원인을 감별하기 어렵고, 진단이 지연되면 비가역적 뇌간 손상으로 진행할 수 있기 때문입니다.
[1][4]
| 구분 | 동공 소견 | 의식 상태 | 임상적 의미 |
|---|
| 동안신경 압박(탈출) | 편측 산대, 대광반사 소실 | 저하 또는 악화 | 응급 감압 필요 |
| 외상성 홍채 손상 | 편측 산대, 대광반사 소실 가능 | 대체로 유지 | 안과적 평가 |
| 생리적 동공크기 차이 | 양측 모두 대광반사 유지 | 정상 | 병적 의미 없음 |
핵심! 두부외상 후 편측 동공산대와 의식 저하가 함께 나타난다면, 이는
경천막 탈출에 의한 동안신경 압박을 시사하는
국소 신경학적 징후(lateralizing sign)로 해석합니다. 즉시 두부 CT를 시행하여 경막외혈종(epidural hematoma), 경막하혈종(subdural hematoma) 등 수술로 제거 가능한 병변을 확인하고, 필요 시 응급 감압술을 준비해야 합니다.
[3][4]
경막하혈종에서 양측 동공이 모두 산대·고정된 경우는 예후가 매우 불량한 말기 징후로 여겨져 왔지만,
병변이 수술로 제거 가능한 경우에는 신속한 감압이 신경학적 회복을 가져올 수 있으므로 동공 고정만으로 치료를 포기해서는 안 됩니다. [4]참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Ocular ultrasound in the evaluation of anisocoria following head injury: a case report.케이스리포트Ganesh MMS, Amrithanand VT, Raman KG, Muthanikkatt AM. (2026) · DOI: 10.1186/s13256-026-06294-3
- [2]
The diagnostic significance of pupillary reflex pathways: insights from classical examination and advanced pupillometry.일반논문Lisowski Ł, Lisowska J, Charytonowicz A, Mariak Z, Obuchowska I, Konopińska J. (2025) · DOI: 10.3389/fnins.2025.1677431
- [3]
Brain Shift Patterns: Upward, Lateral and Downward Herniation, Its Correlation with Clinical Patterns in Acute Intracranial Pathologies and Neurosurgical Management.일반논문Said Mogutham NN, Abdullah JM, Omar S, Sa'uadi MI, Syed Jaafar SN. (2025) · DOI: 10.21315/mjms-11-2025-787
- [4]
Emergency burr-hole evacuation for subacute SDH with uncal herniation: a case report of near-complete neurological recovery despite bilateral occipital infarction.케이스리포트Naghizadeh S, Zohrabi-Fard M, Tavanaei R, Mirzaei S, Avvalabadi P, Oraee-Yazdani S. (2026) · DOI: 10.1097/rc9.0000000000000411