발관 직후 들리는 고음의 협착음(stridor)과 흡기 시 흉골상 절흔(suprasternal notch)의 함몰은
상기도 폐쇄를 시사하는 대표적인 징후입니다. 흡기 시 흉골 위가 쑥 들어가는 함몴은 흉곽 내압이 크게 음압으로 떨어질 때 연조직이 빨려 들어가는 현상으로, 성문이나 성문하 부위처럼 흉곽 밖에 위치한 상기도가 좁아졌을 때 뚜렷하게 나타납니다.
발관 후 협착음은 기관내관이 후두 점막을 지속적으로 압박하면서 발생한 후두 부종(laryngeal edema)이 가장 흔한 원인입니다. [1] 기관내관의 풍선(cuff)이나 관 자체가 성문 주변과 성문하 점막을 누르면 국소적인 허혈과 염증 반응이 생기고, 발관 후 공기 흐름이 다시 시작되면서 부은 점막이 진동하여 고음의 협착음이 발생합니다. 흡기 시에는 기도 내압이 음압이 되어 이미 좁아진 상기도 벽이 더 안쪽으로 끌려 들어오기 때문에 협착음이 흡기에 더 두드러지게 들립니다.
혼동 주의! 흉골 위 함몰은 하부 기도나 폐실질 문제보다
흉곽 외 상기도(extrathoracic upper airway) 폐쇄에서 특징적으로 나타납니다. 말초 기도 점액마개나 폐부종은 주로 호기 시 천명(wheezing)이나 악설음(crackle)을 유발하고, 흉골 위 함몰보다는 호흡음 감소나 산소화 저하가 먼저 관찰됩니다.
후두 부종의 발생 위험은 삽관 기간이 길수록, 여성일수록 높아질 수 있습니다.
[1] 이는 여성의 후두 내경이 상대적으로 좁아 같은 크기의 기관내관이라도 점막에 가해지는 압력이 더 크기 때문으로 해석됩니다. 응급 상황에서 적절한 관 크기 선택이 어려운 경우에도 후두 점막 손상 위험이 커질 수 있습니다.
[1]
기도 크기와 발관 후 상기도 폐쇄의 연관성을 CT로 측정한 연구에서도 해부학적으로 좁은 기도가 위험 요인으로 평가되었습니다.
[2] 즉,
환자의 기도 내경이 작을수록 동일한 크기의 기관내관이 점막에 더 큰 압력을 가하여 부종을 유발할 가능성이 높습니다. [2]
소아 환자에서는 성문하 부종(subglottic edema)이 발관 실패의 가장 흔한 원인입니다.
[4] 소아는 성문하 부위가 기도에서 가장 좁은 부분이기 때문에, 이 부위의 1mm 부종만으로도 기도 단면적이 크게 줄어들어 심한 협착을 일으킬 수 있습니다. 성인과 달리 소아에서는 윤상연골(cricoid cartilage)이 완전한 고리 모양이라 부종이 생겼을 때 팽창할 여지가 적어 폐쇄가 더 빠르게 진행됩니다.
[4]
발관 전 초음파로 후두 공기 기둥 폭(laryngeal air column width)을 측정하여 협착음 발생을 예측하려는 시도도 있습니다.
[3] 이는 발관 전에 후두 부종의 정도를 객관적으로 평가하려는 접근으로, 협착음이 단순히 발관 후에만 확인할 수 있는 문제가 아니라
발관 전 평가에서 예측 가능한 합병증임을 보여줍니다.
[3]
핵심! 발관 직후 고음의 흡기성 협착음과 흉골상 함몰이 동반되면, 다른 감별 진단을 고려하기 전에 먼저 상기도 부종과 폐쇄를 평가해야 합니다. 즉시 머리 위치를 올리고, 필요 시 비침습적 양압환기나 레이스 에피네프린(racemic epinephrine) 흡입, 헬리옥스(heliox) 투여를 고려하며, 악화 시 재삽관을 준비해야 합니다. 협착음이 호기 시에만 국한되지 않고 흡기 시에 뚜렷하다는 점, 그리고 흉골상 함몰이 동반된다는 점이 하부 기도 문제와 구별되는 핵심 단서입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Risk factors associated with symptoms of post-extubation upper airway obstruction in the emergency setting.일반논문Shinohara M, Iwashita M, Abe T, Takeuchi I (2020) · DOI: 10.1177/0300060520926367
- [2]
Association between post-extubation upper airway obstruction symptoms and airway size measured by computed tomography: a single-center observational study.일반논문Shinohara M, Iwashita M, Abe T, Takeuchi I (2022) · DOI: 10.1186/s12873-022-00615-7
- [3]
Pre-Extubation Ultrasound Measurement of In Situ Cuffed Endotracheal Tube Laryngeal Air Column Width Difference: Single-Center Pilot Study of Relationship With Post-Extubation Stridor in Subjects Younger Than 5 Years Old.일반논문Burton L, Loberger J, Baker M, Prabhakaran P, Bhargava V (2024) · DOI: 10.1097/PCC.0000000000003377
- [4]
Evaluating Risk Factors for Pediatric Post-extubation Upper Airway Obstruction Using a Physiology-based Tool.일반논문Khemani RG, Hotz J, Morzov R, Flink R, Kamerkar A, Ross PA (2016) · DOI: 10.1164/rccm.201506-1064OC