심방세동과 심율동전환, 색전 위험의 이해
심방세동(atrial fibrillation)에서는 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 불규칙하게 떨리면서 혈액이 심방 안, 특히 좌심방이(left atrial appendage)에 고이기 쉽습니다. 고인 혈액은 응고되어 혈전(thrombus)을 만들고, 이 혈전이 떨어져 나가면 뇌졸중이나 전신 색전증(systemic embolism)을 일으킬 수 있습니다. 심율동전환(cardioversion)은 전기적 또는 약물적 방법으로 정상 동율동(sinus rhythm)을 회복시키는 치료인데,
정상 동율동으로 회복되는 순간 심방의 기계적 수축이 일시적으로 강해지면서 기존에 형성되어 있던 혈전이 오히려 더 잘 떨어져 나갈 수 있습니다. 따라서 심율동전환을 계획할 때는 색전 위험을 반드시 먼저 평가해야 합니다.
색전 위험 확인의 두 가지 축
심율동전환 전후의 색전 위험을 줄이는 전략은 크게 두 가지입니다. 첫째는 시술 전 충분한 기간 동안
항응고 요법(anticoagulation)을 시행하는 것이고, 둘째는 경식도 심초음파(transesophageal echocardiography, TEE) 등으로
심방 내 혈전이 없는지 직접 확인하는 것입니다
[1]. 문제에서 환자는 심방세동이
3일간 지속되었습니다. 일반적으로 심방세동 지속 시간이
48시간을 넘으면 혈전이 이미 형성되었을 가능성이 높아지므로, 심율동전환 전에 항응고 이력이 충분한지, 또는 심방 내 혈전이 배제되었는지를 반드시 확인해야 합니다
[3].
| 확인 항목 | 임상적 의미 | 심율동전환 전 요구사항 |
|---|
| 항응고 이력 | 충분한 항응고는 혈전 형성과 색전 위험을 낮춤 | 일반적으로 3주 이상의 치료적 항응고 또는 TEE로 혈전 배제 [1] |
| 심방 내 혈전 | 좌심방이에 남아 있는 혈전은 전환 직후 색전의 직접적 원인 | 혈전이 확인되면 심율동전환을 연기하고 항응고 지속 [1] |
심율동전환 직후 색전 위험이 더 높아지는 이유
심방세동 환자에서 심율동전환 후 색전증 발생률은 기저 위험보다 일시적으로 증가하며,
대부분의 색전 사건은 심율동전환 후 10일 이내에 발생합니다. [2] 이는 전환 직후 심방의 기계적 기능이 완전히 회복되지 않은 상태에서, 심방이 다시 효과적으로 수축하기 시작하면서 그동안 고여 있던 혈전이 밀려 나올 수 있기 때문입니다. 따라서 심방세동 지속 시간이
48시간을 초과한 환자에서는 심방 내 혈전이 이미 형성되었을 가능성을 염두에 두고 접근해야 합니다.
보기별 접근
핵심! 심방세동 환자의 심율동전환 전 평가에서 가장 중요한 것은
색전 위험입니다. 가족의 부정맥 병력(1번)은 심방세동의 발생 위험과 관련될 수 있으나, 당장의 심율동전환 안전성과는 직접적인 관련이 없습니다. 갑상선 초음파(3번)는 갑상선 기능 항진증이 심방세동을 유발할 수 있다는 점에서 원인 평가에 쓰일 수 있지만, 시술 전 색전 위험을 확인하는 검사는 아닙니다. 24시간 소변량(4번)과 운동 시 최대 심박수(5번)도 심율동전환 전 필수 확인 항목이 아닙니다. 반면
항응고 이력과 심방 내 혈전(2번)은 심율동전환 전후 색전 위험을 결정하는 가장 직접적인 요소입니다
[1][2].
실무 적용 포인트
심방세동 지속 시간이
48시간 이상이거나 지속 시간이 불분명한 환자에서 심율동전환을 계획한다면,
충분한 기간의 항응고 없이 바로 전환을 시행해서는 안 됩니다. 이 경우
3주 이상의 치료적 항응고를 시행하거나, TEE를 통해 좌심방 내 혈전이 없음을 확인한 뒤 전환을 진행합니다
[1]. 직접 작용 경구 항응고제(direct oral anticoagulants, DOACs)는 작용 발현이 빠르고 관리가 용이하여 이러한 상황에서 유용하게 사용될 수 있습니다
[1]. 심율동전환 후에도 색전 위험은 당분간 지속되므로, 시술 후 일정 기간 항응고를 유지하는 것이 필요합니다
[2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Management of Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Cardioversion.일반논문Coppola G, Manno G, Mignano A, Luparelli M, Zarcone A, Novo G (2019) · DOI: 10.3390/medicina55100660
- [2]
Advances in anticoagulation management of patients undergoing cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation.일반논문Benetos G, Bonou M, Toutouzas K, Diamantopoulos P, Viniou N, Barbetseas J (2017) · DOI: 10.5482/HAMO-16-07-0029
- [3]
Short-term anticoagulation after acute cardioversion of early-onset atrial fibrillation.일반논문Saglietto A, De Ferrari GM, Gaita F, Anselmino M (2020) · DOI: 10.1111/eci.13316