수술 후 환자가 밤마다 주의집중이 떨어지고 낮에는 비교적 명료하다. 먼저 평가할 것은?

급성·변동성 주의력 저하는 섬망을 시사하며 가역적인 원인을 찾아 교정한다.

수술 후 환자에게서 밤마다 주의집중이 떨어지고 낮에는 비교적 명료한 양상이 관찰된다면, 이는 섬망(delirium)의 전형적인 특징인 의식과 인지 기능의 변동(fluctuation)을 시사합니다. 특히 수술 직후부터 72시간 이내에 급성으로 발생하는 주의력·인지 저하는 수술 후 섬망(postoperative delirium, POD)의 임상 양상과 부합합니다 ^[1].

섬망은 단순히 ‘잠을 못 자서’ 생기는 문제가 아니라, 뇌 기능의 급성 부전 상태입니다. 수면-각성 주기가 뒤바뀌어 밤에 악화되고 낮에 호전되는 일중 변동(diurnal variation)은 섬망에서 흔히 관찰되지만, 이는 수면제 용량 부족을 의미하지 않습니다. 오히려 수면제나 진정제는 섬망을 악화시킬 수 있으므로, 불면 증상만 보고 수면제 용량을 조절하는 접근은 위험할 수 있습니다 ^[2].

섬망은 그 자체가 최종 진단이 아니라, 뇌에 가해진 급성 스트레스나 손상의 ‘신호’이므로 원인 탐색이 최우선입니다. 수술 후 환자에서는 저산소증(hypoxia), 감염(infection), 약물 부작용, 전해질 불균형, 통증, 요정체 등 다양한 유발 요인이 복합적으로 작용할 수 있습니다 ^[1][2]. 따라서 가장 먼저 평가할 것은 기분이나 기억 같은 특정 증상의 감별이 아니라, 교정 가능한 유발 요인을 찾는 것입니다.

구분	섬망	우울증	치매
발병 시기	급성(수 시간~수 일)	아급성~만성(수 주~수 개월)	만성(수 개월~수 년)
주의력	현저히 저하되고 변동함	비교적 유지됨	후기까지 비교적 유지됨
경과	하루 중에도 변동(밤에 악화)	지속적, 아침에 심한 경향	서서히 진행, 변동 적음
의식 수준	혼탁하거나 과다각성	명료함	명료함(후기 제외)

핵심! 섬망은 노인 입원 환자에서 매우 흔하지만 의료진에게 자주 놓치는 증후군입니다. 특히 활동 저하형(hypoactive) 섬망은 조용히 가만히 있는 모습으로 보여 우울증이나 피로로 오인되기 쉽습니다 ^[3][4]. ‘밤에만 이상하다’는 표현 자체가 섬망의 변동성을 가리키는 중요한 단서이므로, 낮에 멀쩡해 보이더라도 섬망 가능성을 배제해서는 안 됩니다.

수술 후 섬망은 30일 사망률을 약 3배 높이고, 기계환기 기간 연장, 입원 기간 증가, 장기 인지 저하와도 독립적으로 연관됩니다 ^[1][2]. 따라서 원인을 조기에 찾아 교정하는 것이 예후를 좌우합니다. 망상이 동반되더라도 일차 정신병으로 단정하기 전에, 급성 뇌기능 장애로서의 섬망을 먼저 고려해야 합니다.