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가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 4회
문제

0.5mg 처방을 읽는 과정에서 5mg으로 오인할 위험을 줄이는 표기는?

해설
1 미만 소수에는 선행 0을 사용하고 불필요한 말미 0은 피한다.
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심화 해설

소수점 표기와 처방 오류의 관계
처방전에서 0.5mg과 5mg은 숫자 배열이 유사하여 시각적으로 혼동되기 쉬운 대표적인 Look-Alike 사례입니다. 소수점 앞의 0이 누락되거나 흐릿하게 인쇄되면 .5mg이 5mg으로 읽힐 수 있고, 반대로 5.0mg처럼 소수점 뒤에 0을 붙이면 소수점이 잘 보이지 않을 때 50mg으로 오독될 여지가 있습니다. 소수점 앞에 0을 반드시 표기하고(leading zero), 소수점 뒤에 불필요한 0은 붙이지 않는(trailing zero 금지) 원칙이 오류 예방의 기본입니다.

보기별 오류 위험 분석
보기표기 방식오류 위험
1. 0.50mg소수점 뒤에 0 추가(trailing zero)소수점이 잘 보이지 않으면 50mg으로 오독 가능
2. 5.0mg용량 자체가 10배, 소수점 뒤 0 포함처방 용량 오류 + 50mg 오독 위험
3. .5mg소수점 앞 0 생략5mg으로 오인될 가능성이 가장 높음
4. 05mg소수점 자체가 없음5mg과 동일하게 읽혀 10배 과량 투여 위험
5. 0.5mg소수점 앞 0 표기, 뒤 0 없음오독 위험이 가장 낮은 표준 표기


핵심! 소수점 단위 용량은 반드시 0을 먼저 쓰고(0.5), 소수점 이하 끝자리에 0을 추가하지 않습니다. 이는 단순한 표기 습관이 아니라 투약 오류를 차단하는 안전장치입니다.

임상 적용과 간호사의 역할
투약 과정에서 간호사는 처방을 이중 확인(double check)하는 마지막 단계에 위치합니다. LASA 오류는 약물 이름뿐 아니라 용량 표기에서도 발생할 수 있으며, 특히 소수점 위치는 치명적 과량 투여로 이어질 수 있습니다. 처방전에서 .5mg이나 0.50mg 같은 비표준 표기를 발견하면 그대로 해석하려 하기보다 처방자에게 확인하는 것이 안전합니다. 신생아 중환자실 대상 조사에서도 표준화된 용량 표기와 독립적 이중 확인이 오류 예방 전략으로 활용되고 있음이 확인됩니다[4]. 표준 표기 원칙을 아는 것과 실제 처방에서 벗어난 표기를 발견했을 때 멈추고 확인하는 태도가 함께 갖춰져야 투약 오류를 차단할 수 있습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
  • [4]
    Utilization of neonatal medication error prevention strategies: a clinical practice survey of Australian and New Zealand neonatal units.일반논문Matti N, Nguyen MR, Mosel C, Grzeskowiak LE. (2018) · DOI: 10.1177/2042098618796952

임상 시나리오

소수점 용량 표기 안전 원칙0.5mg이 5mg으로 오인되지 않도록

소수점 앞 0은 반드시 표기하고(leading zero), 소수점 뒤 불필요한 0은 붙이지 않는다(trailing zero 금지). 표준 표기는 0.5mg이다.

처방전에서 .5mg이나 0.50mg 같은 비표준 표기를 발견하면 그대로 해석하지 말고 처방자에게 확인한다.

주의

5.0mg은 용량 자체가 10배이며 소수점이 흐릿하면 50mg으로 오독될 수 있다. 05mg은 소수점이 없어 5mg과 동일하게 읽혀 과량 투여 위험이 있다.

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핵심 개념

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