심방세동으로 치료 중인 환자의 심전도상 심실반응은 분당 118회인데 요골맥박은 84회로 측정된다. 가장 먼저 시행할 것은?

심방세동에서는 일부 심실 수축이 말초 맥박으로 전달되지 않을 수 있다. 두 사람이 심첨맥박과 요골맥박을 동시에 1분간 측정해 맥박 결손을 확인한다. 결손만으로 심박출량의 정도를 단정하지 않는다.

맥박 결손(pulse deficit)의 개념
심방세동(atrial fibrillation, AF)에서는 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 무질서하게 떨리기 때문에, 심실로 전달되는 전기 신호의 간격과 강도가 불규칙해집니다. 심전도(ECG)상 QRS파로 기록되는 심실수축은 분당 118회로 확인되지만, 모든 심실수축이 대동맥판을 열고 말초까지 혈액을 보낼 만큼 충분한 박출량을 만들지는 못합니다. 이완기 충만 시간이 짧아지면 좌심실이 채워질 혈액이 부족해지고, 그 결과 일부 수축은 요골동맥에서 촉지될 만한 맥압을 형성하지 못합니다. 이렇게 심첨맥박(apical pulse) 또는 심전도상 심박수와 요골맥박(radial pulse) 사이에 차이가 생기는 현상을 맥박 결손(pulse deficit)이라고 합니다.

심방세동 환자에서 심전도상 심실반응이 빠르게 나타나더라도 요골맥박만으로 심박수를 평가하면 실제 심실수축 횟수를 과소평가하게 됩니다. 따라서 심방세동 환자의 맥박을 정확히 평가하려면 심첨부에서 직접 심장 수축음을 청진하면서 동시에 요골맥박을 촉지하는 방법이 필요합니다.

맥박 결손 측정 방법
핵심! 맥박 결손은 두 명의 간호사가 동시에 각각 심첨맥박과 요골맥박을 1분간 측정하여 그 차이를 계산합니다. 한 명은 청진기를 심첨부(좌측 쇄골중앙선 제5늑간)에 대고 심첨맥박을 세고, 다른 한 명은 요골동맥에서 맥박을 촉지합니다. 두 측정값의 차이가 바로 맥박 결손입니다. 이 환자의 경우 심전도상 심실반응 118회/분과 요골맥박 84회/분의 차이인 34회/분이 잠재적 맥박 결손에 해당할 수 있습니다.

각 보기의 타당성 검토

보기	판단	근거
1. 심첨·요골맥박 동시 측정	정답	맥박 결손 확인을 위한 가장 기본적이고 비침습적인 사정
2. 경동맥동 마사지	부적절	발작성 상심실성 빈맥(PSVT) 등에 시도할 수 있으나 심방세동에서 일차적 중재가 아니며, 색전 위험도 고려해야 함
3. 요골맥박 15초 측정	부적절	불규칙한 맥박은 짧은 시간 측정 시 오차가 커지므로 1분간 측정이 원칙
4. 동기화 심율동전환 준비	선행 중재 후 고려	혈역학적으로 불안정한 경우 시행하지만, 우선 정확한 맥박 사정이 먼저
5. 감시장치 전극 교체	부적절	심전도 파형이 명확히 기록되고 있으므로 전극 문제로 보기 어려움

임상적 의의
맥박 결손은 심방세동에서 심박출량 감소의 간접 지표로 활용됩니다. 맥박 결손이 클수록 효과적으로 말초로 혈액을 보내지 못하는 심실수축이 많다는 뜻이며, 이는 피로, 어지럼, 활동 내성 저하 등 저관류 증상과 연결될 수 있습니다. 또한 심방세동은 허혈성 뇌졸중과 심부전의 위험을 높이는 부정맥이므로, 맥박 결손의 정확한 사정은 환자의 혈역학적 상태를 평가하는 출발점이 됩니다. ^[1]

혼동 주의! 심전도 모니터에 표시되는 심박수는 전기적 활성만 반영하므로, 기계적 수축이 동반되지 않는 박동까지 포함할 수 있습니다. 따라서 모니터상 심박수와 실제 촉지 맥박이 다를 때는 기계 오류를 의심하기 전에 맥박 결손 가능성을 먼저 확인해야 합니다.