만 1세, 체중 9kg 아동이 다음과 같이 구토할 때 먼저 의심할 상태는?

담즙이 섞인 초록빛 구토는 십이지장 아래가 막혔다는 신호이며, 갑작스러운 심한 통증과 말초 순환 저하가 함께 오면 장회전이상에 따른 중장염전을 먼저 의심해 즉시 보고한다. 장중첩증은 젤리 모양 혈변과 만져지는 덩이가, 비대날문협착은 담즙이 섞이지 않은 분출성 구토가 특징이다.

구토물에 담즙이 섞여 초록빛을 띤다는 것은 막힌 지점이 담즙이 흘러드는 곳보다 아래, 곧 십이지장의 팽대부 아래에 있다는 뜻입니다. 담즙성 구토는 그 자체로 외과적 응급을 의심해야 하는 신호이며, 여기에 갑자기 시작된 심한 보챔과 빈맥, 차고 창백한 사지 같은 순환 저하가 겹치면 장이 꼬여 혈류까지 막힌 상태를 먼저 떠올려야 합니다. 장회전이상이 있는 아동에서 장간막을 축으로 장이 비틀리는 중장염전(midgut volvulus)이 대표적이며, 시간이 지나면 장이 괴사하므로 즉시 보고해 영상 검사와 수술로 이어지게 하는 것이 간호의 핵심입니다. 이 상황에서는 진단이 확정되기를 기다리며 관찰만 하는 선택지가 성립하지 않습니다.
이 문항에서 자료가 주는 단서를 나누어 보면 판단이 분명해집니다. 담즙성 구토는 폐색의 위치를, 갑작스러운 심한 통증은 발생 속도를, 말초 순환 저하는 이미 전신에 영향이 가기 시작했다는 것을 말해 줍니다. 복부가 팽만하지 않은 것은 막힌 지점이 위쪽이어서 아래 장으로 내용물이 내려가지 않았기 때문으로 설명할 수 있습니다. 그래서 배가 부르지 않다는 이유로 폐색을 배제해서는 안 됩니다.
감별해야 할 것들을 정리해 둡니다. 장중첩증은 발작적인 복통과 만져지는 덩이, 젤리 모양 혈변이 특징인데 이 아동에게는 혈변이 없습니다. 비대날문협착은 날문이 두꺼워져 위 출구가 막히는 병이라 구토물에 담즙이 섞이지 않고 분출성으로 나오며, 대개 생후 몇 주의 영아에서 나타납니다. 위식도역류는 갑작스러운 심한 통증이나 순환 저하를 동반하지 않고, 급성 위장관염이라면 설사가 함께 오는 것이 보통입니다. 나이도 참고가 되어 비대날문협착은 훨씬 어린 영아에서, 장중첩증은 대개 영아 후반에서 흔합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 먹여 보려는 유혹입니다. 토했으니 수분을 보충해야 한다고 입으로 무언가를 주면 수술 준비가 늦어지고 흡인 위험도 커집니다. 담즙성 구토를 보면 금식을 유지한 채 활력징후와 복부 상태를 자주 확인하고 정맥로를 준비하는 것이 순서입니다. 복부 팽만과 혈변, 의식 변화는 악화를 알리는 신호이므로 발견 즉시 다시 보고합니다.