만 2세, 체중 12kg 아동이 이틀간 설사한 뒤 왔을 때 다음 자료가 뜻하는 것은?

아동은 심박수와 말초혈관 저항을 올려 혈압을 오래 유지하므로 정상 혈압만으로 쇼크를 배제할 수 없다. 빈맥과 차고 창백한 사지, 모세혈관 재충전 지연, 소변 감소, 의식 저하는 보상성 쇼크의 지표이며 혈압이 떨어지면 이미 비보상 단계다. 등장성 수액 볼루스를 지체 없이 시작해야 한다.

아동의 순환은 성인과 보상 방식이 다릅니다. 심박출량은 심박수와 일회박출량의 곱인데, 어린 아동은 심실이 작고 잘 늘어나지 않아 일회박출량을 크게 늘리지 못합니다. 그래서 혈액량이 줄면 심박수를 올리고 말초혈관을 조여 중요 장기로 가는 혈류를 지키는 방식으로 오랫동안 혈압을 유지합니다. 이 자료의 빈맥, 차고 창백한 손발, 모세혈관 재충전 지연, 여덟 시간 동안의 무뇨, 의식 저하는 모두 보상이 한창 작동하고 있다는 뜻이며, 혈압이 아직 정상 범위라는 사실은 안심할 근거가 되지 못합니다. 곧 보상성 저혈량 쇼크입니다. 호흡이 빠른 것도 조직 관류가 떨어져 생긴 대사성 산증을 호흡으로 보상하려는 반응으로 볼 수 있습니다.
쇼크는 보상기, 비보상기, 비가역기로 나눕니다. 보상기에는 혈압이 유지되면서 빈맥과 말초 순환 저하, 소변량 감소가 먼저 나타납니다. 아동에서 혈압이 떨어지는 것은 늦은 징후여서, 저혈압이 확인된 시점은 이미 비보상기에 들어선 것으로 봅니다. 그래서 소아에서는 혈압이 아니라 심박수, 말초 관류, 의식 수준, 소변량으로 쇼크를 조기에 판단합니다. 설사로 인한 체액 손실이 원인이므로 등장성 수액을 볼루스로 빠르게 주면서 반응을 다시 평가합니다. 볼루스 뒤에도 빈맥과 관류 저하가 남으면 추가 투여를 고려하며, 단계마다 호흡음과 간 크기를 확인해 수액이 과다하지 않은지도 함께 봅니다.
헷갈리는 것이 온쇼크와의 감별입니다. 쇼크를 나누는 축은 혈관 저항과 혈액량입니다. 혈관이 조여 있으면서 혈액량이 부족한 쪽인지, 혈관이 열려 상대적으로 부족해진 쪽인지를 사지 온도와 맥압으로 먼저 가릅니다. 패혈증 초기에 혈관이 확장되면 손발이 따뜻하고 붉으며 맥압이 넓어집니다. 이 아동처럼 손발이 차고 모세혈관 재충전이 느린 것은 혈관이 수축된 상태이므로 저혈량 쪽에 가깝습니다. 또 발열에 따른 단순 빈맥이라면 말초 순환과 의식은 유지되고 소변도 나옵니다. 통증에 의한 교감신경 반응 역시 무뇨와 의식 저하까지 설명하지 못합니다.
임상에서는 한 번의 활력징후보다 흐름을 봅니다. 수액을 준 뒤 심박수가 내려가고 손발이 따뜻해지며 기저귀가 젖기 시작하는지가 반응을 판단하는 가장 실질적인 지표입니다. 의식 수준도 한 번 확인하고 끝내지 말고 되풀이해 살핍니다.